A beteg tápláltsági állapotának számszerűsítése fontos klinikai paraméter, és ezt minden betegnél el kell végezni.

A normál tápláltsági állapotú beteg fekvőbeteg-kezelésének költsége 1,5-5-ször kevesebb, mint az alultáplálté. E tekintetben a klinikus legfontosabb feladata az alultápláltság állapotainak felismerése és a korrekciójuk megfelelő ellenőrzése. Számos tanulmány kimutatta, hogy a fehérje-energia hiány állapota jelentősen befolyásolja a betegek morbiditási és mortalitási arányát.

Az elhízás és a súlyos alultápláltság a kórelőzményből és a klinikai vizsgálatból felismerhető, de az alultápláltság kisebb jelei gyakran észlelhetők, különösen ödéma jelenlétében.

A tápláltsági állapot számszerűsítése lehetővé teszi az életet veszélyeztető rendellenességek időben történő felismerését és a pozitív változások értékelését a gyógyulás megkezdésekor. A tápláltsági állapot objektív mérőszámai korrelálnak a morbiditással és a mortalitással. Azonban a tápláltsági állapot kvantitatív értékelésének egyik mutatója sem rendelkezik egyértelmű prognosztikai jelentőséggel egy adott beteg számára anélkül, hogy figyelembe vennénk e mutató változásának dinamikáját.

• A beteg táplálkozási (táplálkozási, trofológiai) állapota és annak felmérésére vonatkozó indikációk

  A hazai szakirodalomban nincs általánosan elfogadott fogalom a beteg táplálkozásának értékelésére. Különböző szerzők a tápláltsági állapot, tápláltsági állapot, trofológiai állapot, fehérje-energetikai állapot, tápláltsági állapot fogalmát használják. A tápláltsági állapot értékelésénél a leghelyesebb a „beteg tápláltsági állapota” kifejezést használni, mivel ez tükrözi a beteg állapotának táplálkozási és anyagcsere-összetevőit egyaránt. Az alultápláltság időben történő diagnosztizálásának képessége minden szakterület orvosainak gyakorlatában szükséges, különösen akkor, ha a betegek geriátriai, gasztroenterológiai, nefrológiai, endokrin és sebészeti kontinenseivel dolgoznak.

  A táplálkozási állapotot a következő helyzetekben kell meghatározni:

  • A fehérje-energia alultápláltság diagnosztizálásában.
  • A fehérje-energia alultápláltság kezelésének figyelemmel kísérésekor.
  • A betegség lefolyásának előrejelzése és a sebészeti és nem biztonságos kezelési módszerek (kemoterápia, sugárterápia stb.) kockázatának felmérésekor.

• A tápláltsági állapot felmérésének módszerei
  • Fizikális vizsgálat

    A fizikális vizsgálat lehetővé teszi az orvos számára mind az elhízás, mind a fehérje-energetikai alultápláltság diagnosztizálását, valamint az egyes tápanyagok hiányának meghatározását. Ha a betegnél tápanyaghiány gyanúja merül fel, a vizsgálatot követően a feltételezést laboratóriumi vizsgálatokkal is meg kell erősíteni.

    A WHO szakértői a fehérje-energia alultápláltság alábbi klinikai tüneteit írják le: a csontváz csontjainak kitüremkedése; a bőr rugalmasságának elvesztése; vékony, ritka, könnyen kihúzható haj; a bőr és a haj pigmentációja; duzzanat; izomgyengeség; a szellemi és fizikai teljesítmény csökkenése.

    • Tápanyagok	Hiányzavarok és tünetek	Laboratóriumi vizsgálatok eredményei
      Víz	Szomjúság, csökkent bőrturgor, száraz nyálkahártya, érösszeomlás, mentális zavar	Az elektrolitok koncentrációjának növelése a vérszérumban, a vérszérum ozmolaritása; a szervezetben lévő teljes vízmennyiség csökkenése
      Kalória (energia)	Gyengeség és fizikai aktivitás hiánya, a bőr alatti zsír elvesztése, izomsorvadás, bradycardia	Csökkent testsúly
      Fehérje	Pszichomotoros változások, őszülés, hajritkulás és hajhullás, "pikkelyes" bőrgyulladás, ödéma, izomsorvadás, hepatomegalia, növekedési retardáció	Csökkent OMP, albumin, transzferrin, fehérjéhez kötött retinol szérumkoncentrációja; anémia; a kreatinin/növekedés csökkenése, a karbamid és a kreatinin aránya a vizeletben; az esszenciális és nem esszenciális aminosavak arányának növekedése a vérszérumban
      Linolsav	Xerosis, hámlás, a stratum corneum megvastagodása, alopecia, zsírmáj, késleltetett sebgyógyulás	A trién és a tetraén zsírsavak arányának növekedése a vérszérumban
      A vitamin	Szem- és bőrxerózis, xeroftalmia, Byto-plakk képződés, follikuláris hyperkeratosis, hypogeusia, hyposmia	Az A-vitamin koncentrációjának csökkenése a vérplazmában; a sötét alkalmazkodás időtartamának növelése
      D-vitamin	Rachitis és növekedési rendellenességek gyermekeknél, osteomalacia felnőtteknél	Az alkalikus foszfatáz szérumkoncentrációjának emelkedése; a 25-hidroxikolekalciferol koncentrációjának csökkenése a vérszérumban
      E vitamin	Anémia	A tokoferol koncentrációjának csökkenése a vérplazmában, az eritrociták hemolízise
      K vitamin	Hemorrhagiás diatézis	A protrombin idő növekedése
      C-vitamin (aszkorbinsav)	Skorbut, petechiák, ecchymosis, perifollikuláris vérzés, íny lazulás és vérzés (vagy fogvesztés)	Csökkenti az aszkorbinsav koncentrációját a vérplazmában, a vérlemezkék számát, a teljes vér tömegét és a leukociták számát; az aszkorbinsav koncentrációjának csökkenése a vizeletben
      Tiamin (B1-vitamin)	Beriberi, izomfájdalom és izomgyengeség, hyporeflexia, hyperesthesia, tachycardia, cardiomegalia, pangásos szívelégtelenség, encephalopathia	Az eritrocitákban található tiamin-pirofoszfát és transzketoláz aktivitásának csökkenése, valamint a tiamin-pirofoszfát in vitro fokozott hatása rá; a vizelet tiamin tartalmának csökkenése; megnövekedett piruvát és ketoglutarát szint a vérben
      Riboflavin (B2-vitamin)	Zaeda (vagy szögletes hegek), cheilosis, Gunter glossitis, a nyelv papilláinak sorvadása, szaruhártya vaszkularizáció, szögletes blepharitis, seborrhea, herezacskó (vulvar) dermatitis	Csökkent EGR-aktivitás és a flavin-adenin-dinukleotid fokozott hatása az EGR-aktivitásra in vitro; a piridoxál-foszfát-oxidáz aktivitásának csökkenése és a riboflavin in vitro hatásának növekedése; a riboflavin koncentrációjának csökkenése a vizeletben
      Niacin	Pellagra, élénkvörös és "hámozott" nyelv; a nyelv papillasorvadása, nyelvrepedések, pellagrozny dermatitis, hasmenés, demencia	A vizelet 1-metil-nikotinamid-tartalmának, valamint az 1-metil-nikotinamid és 2-piridon arányának csökkenése

      
      Megjegyzés: RBMS - alap anyagcsere sebesség; BUN, vér karbamid-nitrogén; kreatinin/növekedés - a napi vizelet kreatininkoncentrációjának aránya a növekedéshez képest; EKG - elektrokardiogram; EGSUT - eritrocita glutamin oxaloecetsav transzamináz; EGR, eritrocita-glutation-reduktáz; OMP - a váll izmainak kerülete; KZhST - bőr-zsírredő a tricepsz felett; RAI - radioaktív jód; Τ, trijód-tironin; Τ, tiroxin; A TSH az agyalapi mirigy pajzsmirigy-stimuláló hormonja.
  • Antropometriai mérések és testösszetétel elemzés

    Az antropometriai mérések különösen fontosak a fizikális vizsgálat során. Az antropometrikus mérés egy egyszerű és megfizethető módszer, amely számítási képletek használatával lehetővé teszi a páciens testének összetételének és változásának dinamikájának felmérését. A kapott adatok elemzésekor azonban emlékezni kell arra, hogy a táblázatos adatok nem mindig alkalmasak egy adott személyre. A meglévő szabványokat eredetileg egészséges emberekre számították, és előfordulhat, hogy nem mindig fogadják el a betegek számára. Helyes az azonosított mutatókat összehasonlítani ugyanazon beteg adataival a kedvező időszakában.

    • Testtömeg

      A tápláltsági állapot felmérésének alapja a testtömeg (BW) meghatározása.

      A testsúlyt általában az ideális (ajánlott) testsúllyal hasonlítják össze, a számtalan képlet és normogram valamelyike ​​szerint számított testtömeg, vagy az a testsúly, amely a múltban a legkényelmesebb volt ennek a betegnek, tekinthető a betegnek. ajánlott súly.

      Az ödémás szindróma befolyásolhatja a testtömeg-becslés megbízhatóságát. Ödéma hiányában az ideális testtömeg százalékában kifejezett testtömeg a testzsír és a sovány testtömeg hasznos mutatója. Az ideális testsúly egy szabványos magasság/súly táblázatból számítható ki.

      A test különböző összetevőinek aránytalan elvesztése esetén a beteg testtömegében bekövetkező jelentős változások hiánya elfedheti a fehérjehiányt, miközben fenntartja a normál vagy enyhén túlzott zsírtartalmú komponenst (például egy kezdetben elhízott, lesoványodott beteg testtömege). megegyezik vagy meghaladhatja az ajánlottat).

      A mért testtömeg/ideális testsúly arányának 80%-ra vagy annál kisebbre való csökkenése általában elégtelen fehérje-energia diétát jelez.

      • Testtömeghatárok (kg)
        Magasság, cm	Alacsony	Közepes	Magas
        FÉRFIAK
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        NŐK
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • test felépítés

      A testösszetétel értékelése az extracelluláris és intracelluláris testtömeg fogalmán alapul.

      A sejttömeget főleg a zsigeri szervek és a vázizmok alkotják. A sejttömeg felmérése a szervezet káliumtartalmának különféle, elsősorban radioizotópos módszerekkel történő meghatározásán alapul. Az extracelluláris tömeg, amely túlnyomórészt szállítási funkciót lát el, anatómiailag vérplazmát, intersticiális folyadékot és zsírszövetet foglal magában, és a kicserélhető nátrium meghatározásával értékelhető. Így az intracelluláris tömeg elsősorban a fehérje komponenst, az extracelluláris tömeg pedig a test zsírkomponensét tükrözi.

      A műanyag- és energiaforrások aránya két fő komponensen keresztül írható le: az ún. zsírmentes vagy sovány testtömegen (TMB), amely izom-, csont- és egyéb összetevőket foglal magában, és elsősorban a fehérjeanyagcsere indikátora, valamint a zsírszövet. , ami közvetve tükrözi az energiaanyagcserét.

      MT = TMT + zsírkomponens.

      Így a testösszetétel felméréséhez elegendő ezen értékek egyikét kiszámítani. A normál testzsírtartalom férfiaknál a teljes testtömeg 15-25%-a, nőknél 18-30%-a, bár ezek a számok változhatnak. A vázizomzat átlagosan a TMT 30%-a, a zsigeri szervek tömege 20%, a csontszövet pedig 7%.

      A testzsírtartalékok csökkenése a táplálkozás energiakomponensének jelentős hiányának a jele.

      • A testösszetétel meghatározásának módszerei

        A szervezet zsírtartalmának felmérésére általában az átlagos bőr-zsírredő (antropometriai adatok) mérési módszerét alkalmazzák. Vannak még különböző módokon a zsírszövet tartalmának kiszámítása, amelyek az emberi test sűrűségének meghatározásán alapulnak. A különböző szövetek sűrűségének különbsége alapján megbecsülik a zsírkomponenst.

        A sovány testtömeg meghatározásához a kreatinin kiválasztását tanulmányozzák, vagy bioimpedanciametriát végeznek.

        • A testzsírtartalom meghatározásának fő módszere az átlagos bőr-zsírredő (SKF) mérésén alapul több SKF tolómérővel (leggyakrabban a tricepsz felett, a bicepsz felett, a lapocka alatt és a suprailealisban).

          A tolómérő egy olyan eszköz, amely lehetővé teszi a QOL mérését, és szabványos összenyomási aránya 10 mg/cm 3 . A féknyereg gyártása egyedileg lehetséges.

          
          
          

          A bőr-zsírredő tolómérővel történő mérésének szabályai.

          • Az antropometrikus méréseket a nem működő (nem domináns) karon és a test megfelelő felén végezzük.
          • A mérés során keletkező redők irányának meg kell egyeznie azok természetes irányával.
          • A mérés háromszor történik, az értékeket a készülék karjának elengedése után 2 másodperccel rögzítik.
          • A bőrzsírredőt a kutató 2 ujjal megfogja és kb 1 cm-rel hátrahúzza.
          • A vállon történő méréseket úgy kell elvégezni, hogy a kar szabadon lóg a test mentén.
          • A váll közepe: a vállnak a lapocka akromiális nyúlványával és az ulna olecranonjával való artikulációs pontjai közötti távolság közepe (a váll kerülete is ezen a szinten van meghatározva).
          • A tricepsz feletti CVJ-t a váll közepén, a tricepsz felett (a kar hátsó felületének közepén) határozzuk meg, párhuzamosan a végtag hossztengelyével.
          • A bicepsz feletti CVJ-t a váll közepén, a tricepsz felett (a kar elülső felületén) határozzuk meg, párhuzamosan a végtag hossztengelyével.
          • A lapocka alatti (subscapularis) SCJ 2 cm-rel a lapocka szöge alatt van meghatározva, általában 45°-os szöget zár be a vízszintessel.
          • SIJ a csípőtaraj felett (suprailealis): közvetlenül a csípőtaraj felett, a hónalj középvonala mentén határozzák meg, általában vízszintesen vagy enyhe szögben helyezkednek el.
          • Az antropometrikus mutatókat a nem működő kar vállának középső harmadában határozzák meg. Arányuk lehetővé teszi a szövetek arányának megítélését a testben.
          • Általában a tricepsz bőrredő (TSF) és a kar kerületét mérik, ebből számítják ki a karizom kerületét (OMC).

          A váll és a bőr alatti zsírszövet izomtömegét jellemző számított értékek meglehetősen nagy pontossággal korrelálnak a sovány (OMP) és zsír (FAB) testtömegekkel, és ennek megfelelően a teljes perifériás tartalékokkal. a szervezet fehérje- és zsírtartalékaiból.

          Az általánosan elfogadottak 90-100%-ának megfelelő antropometriai mutatók átlagosan normálisnak, 80-90%-ban - enyhe fokú alultápláltságnak megfelelőnek, 70-80%-ban - jellemzőek. középfokú, és 70% alatt - súlyos.

          A tápláltsági állapot alapvető antropometriai mutatói (Heymsfield S.B. et al., 1982 szerint)

          
          

          Indikátor	Normák
          	férfiak	nők
          Bőrredő a tricepsz felett (KZhST), mm	12,5	16,5
          Váll kerülete (OP), cm	26	25
          Vállizom kerülete (OMC), cm \u003d OP - π × KZhST	25,3	23,2
          A bőr alatti zsírszövet területe, cm 2 = KZhST×ΟΜΠ/2 – π×KZhST2/4	17	21
          A vállizom területe, 2 cm = (ΟΠ – π × KZhST)2/4p	51	43

          
          

          Megjegyzés: az átlagértékek vannak megadva. A szomatometrikus mutatók korcsoportonként változnak.

          A tápláltsági állapot felmérésének immunológiai mutatói.

        • Átfogó módszerek a tápláltsági állapot felmérésére

          Számos összetett mutatót és módszert fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik a betegek tápláltsági állapotának különböző megbízhatósági fokokkal történő felmérését. Mindegyik tartalmaz antropometriai, biokémiai és immunológiai paraméterek kombinációját.

          1. A testtömeg csökkenése több mint 10%-kal.
          2. A vér összfehérjeszintje 65 g/l alá csökkent.
          3. A vér albuminszintje 35 g/l alá csökken.
          4. A limfociták abszolút számának csökkentése 1800/µl alá.

          Szubjektív globális értékelés A. S. Detsky és munkatársai szerint. (1987) 5 paraméter klinikai értékelését tartalmazza:

          1. Fogyás az elmúlt 6 hónapban
          2. Étrendi változtatások (diéta értékelése).
          3. 2 hétnél tovább tartó gyomor-bélrendszeri tünetek (étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés).
          4. Funkcionalitás (ágynyugalom vagy normál fizikai aktivitás).
          5. Betegség aktivitása (metabolikus stressz mértéke).

          A fenti vizsgálatokkal párhuzamosan szubjektív és fizikális vizsgálatot végeznek: a bőr alatti zsír elvesztése, izomsorvadás, ödéma jelenléte.

          A fenti mutatók szerint a betegek három kategóriába sorolhatók:

          • Normál tápláltsági állapottal.
          • Mérsékelt kimerültséggel.
          • Súlyos kimerültséggel.

          A leggyakoribb a tápláltsági állapot 8 különböző markerének pontozása. Ezen mutatók között különböző szerzők bemutatják a klinikai értékelést, az antropometriai és biokémiai paramétereket, az antigénnel végzett bőrteszt eredményeit stb.

          Mindegyik mutatót értékelik: 3 pont - ha a normál tartományon belül van, 2 pont - ha enyhe fokú fehérje-energia hiánynak felel meg, 1 pont - közepes, 0 pont - súlyos. Az 1-8 pontnak megfelelő összeg enyhe fehérje-energetikai alultápláltság diagnosztizálását teszi lehetővé, 9-16 pont – közepes, 17-24 pont – súlyos. A 0 pont összpontszám az alultápláltság hiányát jelzi.

          Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. augusztus 5-i 330. számú rendelete szerint a tápláltsági állapot felmérése olyan mutatók szerint történik, amelyek összessége jellemzi a beteg tápláltsági állapotát és szükségleteit. tápanyagokhoz:

          • Antropometriai adatok: magasság; testtömeg; testtömeg-index (BMI); váll kerülete; a tricepsz bőrzsírredő (TSF) mérése.
          • Biokémiai paraméterek: összfehérje; tojásfehérje; transzferrin.
          • Immunológiai mutatók: a limfociták teljes száma.

Tápláltsági állapot fogyatékos gyermekeknél, a mai cikk témája. Neurológiai problémákkal küzdő gyermekeknél táplálkozási állapot zavar közvetlenül összefüggésbe hozható táplálkozási zavarokkal (alultápláltság), valamint más, nem táplálkozási tényezőkkel - a neurológiai rendellenességek típusával és súlyosságával, endokrin diszfunkcióval, kognitív zavarokkal stb.

Üdvözlet kedves olvasók! Tekintsük részletesebben az ilyen gyermekek alultápláltságának okait, mivel megértésük lehetővé teszi számunkra, hogy befolyásoljuk őket.

Természetesen a neurológiai betegségekben szenvedő gyermekek alultápláltságának fő oka az általuk elfogyasztott élelmiszer és az étkezési igény közötti eltérés. tápanyagok ja és energia.

Olyan kutatók, mint S. Reilly és V. Stallings kimutatták, hogy általában kevesebb tápanyagot és energiát fogyasztanak, mint egészséges társaik.

Ezt a helyzetet az alábbiakban bemutatott tényezők okozzák.

Orális motoros diszfunkció

Agybénulásban szenvedő gyermekeknél az elégtelenség leggyakrabban a betegség következménye. Általában az orális-motoros diszfunkció súlyossága korrelál a gyermek motoros fejlődésének késleltetésének súlyosságával.

A szülői panaszok gyakran a következők:

• szívási problémák
• szoptatás
• nyelés
• szilárd táplálék bevezetése
• ivás
• leharapva
• rágás
• viszketés és köhögés etetés közben

S. Reilly és munkatársai tanulmánya szerint ezek a megnyilvánulások a szenvedő gyermekek 60%-ánál figyelhetők meg. P. Sullivan et al. Kiderült, hogy az agybénulásban szenvedő gyermekek szüleinek 28%-a több mint három órát tölt naponta egy speciális gyermek étkeztetésével, és 3%-uk kénytelen naponta több mint 6 órát tölteni egy ilyen „rutin” gondozási elemmel.

El lehet képzelni, hogy milyen megterhelő (és nem kellemes, mint kellene) az ilyen etetés folyamata és időtartama a szülők számára, és hogyan érzik magukat.

A gyermek hatékony ételfogyasztásához azonban éppen az a fontos, hogy a védőnők jó hangulatban legyenek etetés közben, hiszen a gyermek alapvető szükségleteinek kielégítésében teljes mértékben rájuk van utalva.

Ezenkívül egy ilyen etetési folyamat és annak időtartama nemcsak a gyámokat, hanem magát a gyermeket is fárasztja, ami nem befolyásolja az étvágyát és a megfelelő mennyiségű étkezési képességét.

Sajnos a gyermekétkeztetés idejének ilyen jelentős megnövekedése sem feltétlenül kompenzálja a fennálló nehézségeket, és nem mindig jelenti azt, hogy az elfogyasztott kalóriák elegendőek.

Orális-motoros funkció vizsgálata

A gyermekek orális-motoros funkcióinak vizsgálatakor olyan problémák merülnek fel, mint:

• a száj bezárásának nehézsége
• nyáladzás
• a nyelv tartós kiemelkedése, ami az élelmiszer szivárgását okozza
• a táplálékcsomó kialakulása az akaratlagos izommozgások rossz koordinációja miatt nehézkes
• az életkorral összefüggő szóbeli készségek késleltetett fejlődése
• késleltetés a nyelési reflex megvalósításában, ami aspirációt okozhat

A súlyos orális-motoros diszfunkció gyakran rossz táplálkozási állapothoz kapcsolódik.

A súlyosan érintett gyermekek (nem tudnak önállóan enni, nem tudják feltartani a fejüket) nagyobb az aspiráció kockázatának.

A korai, tartós és súlyos táplálkozási nehézségekkel küzdő gyermekeket, amelyek a rossz tápláltsági állapot előrejelzői, be kell vonni egy olyan csoportba, hasznos alkalmazás gastrostomia.

1. Jelentős élelmiszervesztés. Az önállóan étkezni tudó, neurológiai károsodásban szenvedő gyermekek kéz/száj koordinációja rossz lehet, ami élelmiszer-pazarláshoz vezethet. A. Ravelli et al. azt találták, hogy a neurológiai elváltozásokkal küzdő gyermekeknél sokkal nagyobb valószínűséggel fordult elő gastrooesophagealis reflux (GERD) és késleltetett gyomorürülés, ami a gyakori hányás következtében megnövekedett tápanyagvesztéshez vezetett.
2. A táplálkozás természetes szabályozásának megsértése. A kommunikációs nehézségek miatt a fogyatékos gyerekek nem tudják egyértelműen kommunikálni éhségüket, jóllakottságukat és ízlési preferenciáikat. Így a táplálkozás természetes szabályozását felváltja a felnőttek választása és felelőssége. A gondozók ezzel szemben hajlamosak eltúlozni a gyermek által elfogyasztott táplálék mennyiségét, és alábecsülni az etetéshez szükséges időt, mivel ez a folyamat, mint fentebb már említettük, túl nehéz és hosszadalmas lehet, ami a gyermekhez képest elégtelen energiabevitelt eredményez. a gyermek energiaszükségletét.

Ahhoz, hogy teljes mértékben megértsük az alultápláltság okát egy speciális gyermeknél, a következőket kell tenni:

• orvostudományi tanulmány
• táplálkozási
• szociális történelem
• megfelelő antropometriai mérések
• fizikális vizsgálat
• az étkezési folyamat megfigyelése
• speciális diagnosztikai eljárások elvégzése

Az anamnézis fontos az idegrendszeri sérülés okának, időtartamának és súlyosságának, és ennek megfelelően a várható következmények megértésében.

Fontos megjegyezni a görcsoldó szerek gyermek általi használatát, mivel egyes görcsoldók megváltoztathatják a gyermek étkezési szokásait, befolyásolhatják tudati szintjét, és ennek eredményeként a szájmotoros kézügyességet és a légutak védelmét.

A légúti vagy gyomor-bélrendszeri problémákra utaló jelek jelenlétét különösen alaposan meg kell vizsgálni, mert ezek a táplálkozási támogatás minden aspektusát érintik.

Az olyan tünetek, mint a gyakori hányás, az étkezés megtagadása, a nyugtalan viselkedés, a vérszegénység, a GER-re utalnak.

J. Sondheimer és B. Morris kutatásai szerint a súlyosan retardált és súlyos gerincferdülésben szenvedő gyermekek gyakran savas refluxban szenvednek.

Az aspiráció lehetőségét krónikus köhögés, gyakori tüdőgyulladás, rosszul kontrollált asztma jelzi.

A táplálkozási anamnézis segít kideríteni:

• hogyan sajátította el a gyermek az új megfelelő táplálkozási készségeket, milyen nehézségeket tapasztalt ez alatt, és milyen a gyermek táplálása jelenleg (a kérdésekre adott válasz gyakran segít azonosítani a rossz felszívódás nyilvánvaló okát);
• milyen volt a gyermek növekedésének és testtömegének dinamikája egyidejűleg (alacsony születési súlyú gyermekeknél fennáll az alultápláltság kialakulásának veszélye; jó, ha három napig tartunk nyilvántartást a gyermek által ténylegesen elfogyasztott élelmiszerekről, hogy tanulmányozzuk a szokásokat táplálkozás, energia és tápérték).

Szociális történelem

A társadalomtörténet segít megérteni, hogy a fogyatékos gyermeket gondozó intézménynek mekkora forrása van (információs, humán, anyagi, szakmai stb.) a megfelelő táplálkozási ellátáshoz.

Köztudott, hogy a legtöbb gyermek tápláltsági állapota testsúlyuk és magasságuk alapján értékelhető. Azonban ezeknek a mutatóknak a nyomon követése gyermekeknél nehéz a következő tényezők miatt.

1. Nehéz megbízható magasságot vagy testhosszt mérni a deformitások, a rögzített ízületi kontraktúrák, az akaratlan izomgörcsök és a kognitív hiányosságok miatti nem megfelelő viselkedés miatt. Ezért az agyi bénulásban szenvedő gyermekek számára a vállhossz, a sípcsont hossz és a térdmagasság mutatói alapján képleteket fejlesztettek ki, amelyeket tanácsos használni a magasság vagy a testhossz helyettesítésére, ha nem lehet pontos mérést végezni.

2. Az egészséges gyermekekre vonatkozó általánosan elfogadott szabványok nem biztos, hogy megfelelőek a jelentős neurológiai károsodásban szenvedő gyermekek számára. Tehát bizonyos genetikai diagnózisokhoz (Down-, Turner-, Marfan-, Prader-Willi-szindrómák, törékeny X-kromoszóma stb.) saját, a diagnózisra jellemző növekedési és testtömeg-görbéket fejlesztettek ki.

A cerebrális bénulás nem vonatkozik a genetikai betegségekre, azonban sok szakértő megpróbált erre a diagnózisra specifikus növekedési és testtömeg-görbéket kidolgozni.

A növekedés és a testtömeg specifikus görbéi

Bár a gyermekek specifikus növekedési és súlygörbéi hasznosak lehetnek a klinikusok számára, a súlyos vagy közepesen súlyos agyi bénulásban szenvedő egyének reprezentatív mintája heterogén.

Jelenleg sok különböző fokú alultápláltságban szenvedő gyermek lehet benne, ami azt eredményezi, hogy az idegrendszeri elváltozásokkal küzdő gyermekeknél az alultápláltság a "norma" közé kerül.

Ezért a kutatók arról vitatkoznak, hogy helyénvaló-e többközpontú felmérést végezni agyi bénulásban szenvedő gyermekek csoportján, akik jó orvosi ellátás, egészséges légkörben, "jó egészségben" antropometriai szabványok elemzésére és létrehozására.

Figyelembe véve a felsorolt ​​klinikai gyakorlati nehézségeket, egy speciális gyermek tápláltsági állapotának „klasszikus” módszerrel (magasság és testtömeg mérése) történő felmérésekor lehetőség nyílik „alternatív” módszerek alkalmazására: a váll kerülete, ill. a bőr-zsírredő vastagsága.

Váll kerülete

A váll kerületét közönséges centiméteres szalaggal mérjük az akromiális és olecranon folyamatok közötti távolság közepén.

Nem igényel sok időt és felszerelést, az alacsony arány egyértelműen korrelál a mortalitással és a morbiditással.

Néhány tanulmány azonban megállapította, hogy ez a kritérium ugyanolyan megbízható az alultápláltság diagnosztizálására, valamint az életkor súlymutatóira.

6-59 hónapos gyermekeknél a váll kerülete alig változik, ezért ebben a korosztályban kortól független mutatóként használható.

Tehát az Egészségügyi Világszervezet (WHO) munkacsoportjainak ajánlásai szerint, amelyek a tápláltsági állapot felmérésének szabványosításán dolgoznak, 6-59 hónapos korban súlyos alultápláltságot diagnosztizálnak 110-es vállkörfogattal. mm, és közepesen - 110-125 mm-rel.

A bőr-zsírredő vastagsága

Bőrredő vastagsága (A négy tipikus hely közül – a bicepsz, a tricepsz, a csípőtaraj felett és a lapocka alatt – a klinikusok által leggyakrabban használt mérés a tricepsz felett van)

jellemzi a zsírtartalékot a szervezetben; a kapott eredményeket centilis táblázatokkal vetik össze (minden korosztályra és nemre vonatkozóan készült adatbázis).

Az agyi bénulásban szenvedő gyermekeket illetően egyes tanulmányok azt találták, hogy az alacsony bőrredő-vastagság jobban azonosítja az alultáplált gyermekeket ebben a kohorszban, mint a súly/magasság/életkor (96 vs. 45-55%).

Érdekes megjegyezni, hogy a Kanadai Gyermekgyógyászati ​​Társaság bizottsága 1994-ben javasolta a bőr-zsírredő vastagságának meghatározására szolgáló módszert, mint a legjobb szűrővizsgálatot az alultápláltság megállapítására agyi bénulásban szenvedő gyermekeknél.

Fizikális vizsgálat

A fizikális vizsgálat az alultápláltság és a mikroelem-hiány jeleit tárja fel.

Ha egy cerebrális bénulásban szenvedő gyermeknél olyan tünetek jelentkeznek, mint a fokozott izomtónus és hiperkinézis, ez megnövekedett energiaszükségletet jelent azokhoz a gyerekekhez képest, akiknél nem jelentkeznek ilyen megnyilvánulások. A kontraktúrák és gerincferdülés jelentősen ronthatja a gyermek helyzetét étkezés közben.

A táplálkozási problémákkal küzdő gyermek étkezési folyamatának megfigyelése általános eljárás Kanadában, az USA-ban, Hollandiában stb.

Az értékelés megfelelősége érdekében gyakran videófelvételeket készítenek az etetési folyamatról a szokásos módon

Az ilyen felmérés elvégzése nemcsak az orvost érdekli, akinek felbecsülhetetlen értékű tényanyaga lesz a diagnosztikai folyamathoz, hanem a logopédusnak is, aki képes lesz megfigyelni az orális-motorikus készségeket és problémákat, a gyógytornász számára, aki kideríti a gyermek etetési időkben elfoglalt helyzetének megfelelőségét, biztonságosságát, felméri az alkalmazott etetést segítő eszközök megfelelőségét, magatartáspszichológushoz, aki értékelni tudja a gyermek-szülő interakciót étkezés közben.

Diagnosztikai eljárások

Bizonyos tünetek azonosításához speciális diagnosztikai eljárásokra van szükség.

Az aspiráció és körülményeinek meghatározásához célszerű videofluoroszkópos vizsgálatot végezni a nyelési folyamatról különböző állagú élelmiszerek és.

Esetenként ez a vizsgálat tünetmentes (néma) aspirációt tárhat fel köhögés hiányában.

Fontos figyelembe venni a gyermek helyzetét is az eljárás során, mivel egyes gyermekeknél a törekvés a helyzetétől függ.

Ezt a nyelési tesztet célszerű az etetés végén elvégezni, mivel a gyermek fáradtsága aspirációt válthat ki. A nyelési folyamat videofluoroszkópos vizsgálata segít a biztonságos élelmiszer állag és a megfelelő etetési technika kiválasztásában.

A GER diagnózisa

A GER (hányás, mellkasi és hasi fájdalom, ingerlékenység, ételmegtagadás) diagnosztizálásához olykor olyan vizsgálatokra lehet szükség, mint a gyomorürítési teszt, a felső GI endoszkópos vizsgálata, a 24 órás pH-mérés.

Az alultáplált, illetve az alultápláltság veszélyének kitett gyermekek azonosítása után egyéni táplálkozási támogatási terv készül, melynek célja a célzott antropometriai mutatók (célsúly, bőrredővastagság stb.) elérése, ami ennek eredményeként optimalizálja a gyermek egészségi állapotát, funkcionális képességét és életminőségét.

Mindenekelőtt egy szakértői csapat igyekszik biztonságos módon maximalizálni a gyermek szájon át történő étkezését.

Ehhez kiválaszthatja a gyermek táplálásához optimális testhelyzetét és a szükséges alkalmazkodó eszközöket, módosíthatja az élelmiszer összetételét és kalóriatartalmát, módosíthatja az élelmiszerek és etetési segédanyagok állagát, növelheti az etetés gyakoriságát, kiválaszthatja a megfelelő etetést. viselkedésmódosítást, és orvosi problémák kiküszöbölését.

Különösen relevánsak az 5 év alatti fogyatékkal élő gyermekek motoros-orális készségeinek fejlesztésére tett kísérletek.

Szonda etetés

Ha a táplálékfelvétel optimalizálása ellenére a gyermek nem tudja kielégíteni táplálék- és energiaszükségletét, meg kell kezdeni a szondaetetést.

Ezenkívül a szondás táplálás akkor javasolt, ha az etetési folyamat időtartama túl hosszú (több mint napi 3 óra), és fennáll az aspiráció veszélye.

A szondatáplálás a súlyosan fogyatékos gyermekek ellátásának elfogadott standardjává vált. A módszer kiválasztásakor vegye figyelembe a következő szempontokat:

• mit szállítanak a szondán keresztül (őrölt élelmiszer, kész kereskedelmi keverékek)
• milyen lesz az optimális hozzáférés a gasztrointesztinális traktushoz (nasogastricus, nasojejunalis tubus, gastrostomia)
• milyen tápanyagbeviteli módot válasszunk (adagolás, infúzió nappali és/vagy éjszakai, kombinált)

Úgy gondolják, hogy a nasogasztrikus szondák használata rövid távú használatra javasolt (3-8 héten belül, attól függően, hogy a szonda milyen anyagból készült).

gastrostomia

Ha hosszabb (6-8 hónapnál hosszabb) szondatáplálás szükséges, akkor érdemes megfontolni a gastrostomia célszerűségét.

A gasztrosztómia vagy kiegészítő táplálásra használható (főleg éjszaka; nappal a gyermeket szájon át történő táplálásra kell ösztönözni, ha ez biztonságos), vagy az etetési mód teljes megváltoztatására.

Szakemberek által végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az agyi bénulás súlyos formáiban szenvedő gyermekeknél célszerű a gasztrosztómia általános egészségi állapot és.

P&S

A mai napon sok új információhoz jutottál, és persze nem mindenki érti az olvasottakat. De kedveseim, ez lendületet ad, hogy elmenj a kezelőorvoshoz, és megtudd, mitől szenved a gyermeked a fentiek miatt.

És ha korábban nem figyelt erre, most az Ön kérésére az orvosok gondosan vizsgálatot végeznek.

Miért írtam neked erről, minden egyszerű, én magam etettem a gyereket és a rokonaim segítettek. Mindenki megsajnálja, szeretne egy finomabb darabot tenni a tányérba, megvendégelni egy finom csemegével.

Most aratjuk le szerelmünk gyümölcsét, táplálkozási-gasztroenterológus kezel minket, plusz ettől most sok időt adunk, mozgékony lett az élet.

Tehát most egészséges életmódot folytatunk!

Ennyi, ezzel elbúcsúzunk, ne felejts el előfizetni az új kiadványokra, és oszd meg a cikket barátaiddal. Viszlát!

Catad_tema Krónikus vesebetegség - cikkek

Táplálkozási állapotzavarok és az alacsony fehérjetartalmú étrend jelentősége esszenciális aminosavak ketoanalógjainak alkalmazásával a fehérje-energetikai alultápláltság megelőzésében krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél

Yu.S. Milovanov, I.I. Alexandrova, I.A. Dobrosmiszlov Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem. Sechenov, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

Cél. Meghatározni a hagyományos antropometria és bioelektromos impedanciaanalízis (BIA) lehetőségét a predialízis stádiumban lévő glomerulonephritisben (GN) szenvedő CKD-betegek tápláltsági állapotzavarainak korai diagnosztizálására és a rendszeres hemodialízisre, azonosítani kialakulásának és megelőzésének legjelentősebb tényezőit.

Anyag és módszerek. A vizsgálatban 180 GN-ben szenvedő beteg vett részt, köztük 1BB krónikus GN-ben és 25 GN-ben szenvedő szisztémás betegségben: 13 szisztémás lupus erythematosusban (SLE) és 12 szisztémás vasculitisz különböző formáiban szenvedett. A CVD diagnózisától és stádiumától függően a vizsgálatba bevont összes beteget 2 csoportba randomizálták. Az első csoport 155 krónikus GN-ben szenvedő betegből állt. A 2. csoportba 25 szisztémás betegségben (SLE, szisztémás vasculitis) szenvedő beteg került. A betegek életkora 21 és 80 év között volt (46,7 ± 10,8 év), 61 nő és 119 férfi volt. ,3 év. A TOVP szakaszok meghatározása az NKF K/Boe kritériumai szerint történik n(2002), a ckd epi képlet alapján számított GFR-rel.

Eredmények. A 180 ST-UL CVD-s beteg közül 33,9%-ban mutattak ki tápláltsági zavart hagyományos módszerrel, 34,4%-ban pedig VID alkalmazásával. Ugyanakkor a tápláltsági állapotzavarok gyakorisága a veseelégtelenség mértékétől függően nőtt. mindkét csoportba tartozó betegeknél, akik esszenciális aminosavak ketoanalógjaival (KD) kombinálva kaptak fehérjeszegény diétát (MLD) legalább 12 hónappal a vizsgálat megkezdése előtt (n=39), egyiküknél sem volt táplálkozási állapotzavar (VID módszer) . Ugyanakkor az MVL-t kapó, de ketosavat nem használó betegek között az esetek 1,2%-ában, az étrendben a fehérje bevitelt nem korlátozó betegeknél (n = 31) - több mint az esetek 11%-a. Az 1. és 2. csoportba tartozó betegek körében, akik a dialízis előtt legalább 12 hónapig MVL-t kaptak ketosavakkal kombinálva a dialízis kezelés megkezdése előtt, ^ = 39), a rendszeres HL-es kezelés első évében szignifikánsan ritkábban. mint azoknál a betegeknél (n=61 ), akiknek nem írtak fel esszenciális aminosavak ketoanalógját a predialízis időszakában, táplálkozási állapotzavarokat észleltek (VID módszer).

Következtetés. Az ingyenes szív- és érrendszeri betegségek megkövetelik a tápláltsági állapot zavarainak korai diagnosztizálását és rendszeres monitorozását, beleértve a VID segítségével. Az esszenciális aminosavak ketoanalógjainak alkalmazása az MVL alkalmazásakor a CVP dialízis előtti szakaszában lehetővé teszi a CVP-betegek tápláltsági állapotának fenntartását.

Kulcsszavak. Epidemiológia, táplálkozási zavarok, krónikus vesebetegség, hemodialízis, alacsony fehérjetartalmú étrend, esszenciális aminosav keto analógok

Bevezetés

A nefrológia egyik sürgető problémája a krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek életminőségének és általános "túlélésének" javítása, melynek prevalenciája folyamatosan növekszik a világon.

Annak ellenére, hogy a vesepótló kezelés (RRT) módszereinek bevezetése hozzájárult a CKD-ben szenvedő betegek várható élettartamának növekedéséhez, számos új probléma merült fel, köztük a tápláltsági állapotzavarok gyakoriságával, a fehérje-energiával kapcsolatosak. alultápláltság (PEM), különösen a rendszeres hemodialízisen (GD) részesülő betegek esetében. A tápláltsági állapotzavarok fontos prognosztikai értékkel bírnak, hiszen jelentős hatással vannak ezen betegcsoportok túlélésére és rehabilitációs szintjére. Megállapították, hogy a betegek mortalitása a dialíziskezelés első évében a normál testtömeg-indexű betegek körében 15% volt - ez a tápláltsági állapot szerves mutatója, és 39% a 19 kg-nál kisebb testtömeg-indexű betegek körében. m 2 .

Jelenleg az antropometria és a bioelektromos impedancia analízis (BIA) egyszerű és hozzáférhető non-invazív módszerek a táplálkozási állapot zavarainak felmérésére, beleértve az ödémás betegeket is. Nincsenek azonban olyan munkák, amelyekben antropometria és bioelektromos impedanciaanalízis segítségével összehasonlító értékelést végeznének a CKD-betegek tápláltsági állapotáról a CKD predialízis stádiumában és a rendszeres HD-kezelés alatt, valamint Ezeknél a betegeknél a táplálkozási zavarok kialakulásának kockázati tényezőit vizsgálták.

Számos tanulmány kimutatta, hogy az élelmiszerek napi fehérjekvótájának 0,3-0,6 g/ttkg/napra való korlátozása megakadályozza a mérgező termékek felhalmozódását, csökkenti vagy késlelteti az urémiás dyspepsia kialakulását. Számos más tanulmány, köztük a jól ismert MDRD tanulmány (Modification of Diet in Renal Disease) eredményei azonban nem adnak ilyen egyértelmű következtetést. Az eredmények különbségét az MBD megszervezésének, betartásának, különösen tömeges betartásának, és egyben az élelmiszerek megfelelő kalóriatartalmának (legalább 35 kcal/kg/nap) biztosításának nehézségei magyarázzák. Folyamatos kutatások tárgya, hogyan lehetne javítani az MBD kontrollját, a CKD-s betegek együttműködését. A tanulmány céljai között szerepelt:

1. Határozza meg a tápláltsági állapotzavarok gyakoriságát és mértékét antropometria és bioelektromos impedanciaanalízis (BIA) segítségével!

2. Az alacsony fehérjetartalmú diéta (MBD) szerepének értékelése esszenciális aminosavak ketoanalógjaival kombinálva a CKD predialízis stádiumában, majd dialízis alatt álló betegek tápláltsági állapotzavarainak megelőzésében.

Anyag és metópok

A vizsgálatban 180 GN-ben szenvedő beteg vett részt, közülük 155 krónikus és 25 GN-ben szenvedett szisztémás betegségben: 13 szisztémás lupus erythematosusban (SLE) és 12 szisztémás vasculitisben szenvedett. (tab. 1).

A vizsgálatba bevont 180 beteg közül 80-nál diagnosztizáltak CKD III-IV. stádiumot (kezdeti és közepes fokú ESD), 100 betegnél pedig UD-stádiumú CKD-t (ESD - súlyos - dialízis stádium).

A CKD etiológiájától és stádiumától függően a vizsgálatba bevont összes beteget két csoportba randomizálták. (tab. 2). Az első csoport 155 krónikus GN-ben szenvedő betegből állt, köztük 22 III. stádiumú CKD-ben (GFR -30 -

59 ml / perc / 1,73 m 2 ), 40 CKD IV stádiummal (GFR -15-29 ml / perc / 1,73 m 2) és 93< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (tab. 2).

2. táblázat A betegek megoszlása ​​a CKD stádiumától függően
Betegcsoportok	CKD III		CKD IV. szakasz (GFR 15-29 ml / perc / 1,73 m 2)	CKD szakasz VD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	A (GFR 45-59 ml / perc / 1,73 m 2)	B (GFR 30-44 ml / perc / 1,73 m 2)
Betegek száma
1. csoport (CGN), n = 155
2. csoport (GN szisztémás betegségekben), n = 25

A betegek életkora 21 és 80 év között volt (46,7 ± 10,8 év), 61 nő, 119 férfi volt. (rizs. egy). A CKD időtartama a veseelégtelenség kezdetétől 3,5-7,1 év (5,2 ± 1,3 év) volt.

A GN diagnózisát a klinikai kép alapján állítottuk fel, a betegek 2/3-a intravitális vesebiopszia során morfológiailag igazolódott.

Az 1. csoportba tartozó összes betegnél súlyosbodás nélkül volt GN. 120 betegnél a GFR csökkenése és a kreatininszint növekedése a vese méretének különböző mértékű csökkenésével (zsugorodás) társult.

A szisztémás betegségeket az egyes nozológiai formákra vonatkozó kritériumok szerint diagnosztizálták.

Az ebbe a csoportba tartozó betegeknél a nephritis visszatérő lefolyását figyelték meg, néhány betegnél (10 - SLE, 2 - mikroszkopikus polyarteritis, 2 - Wegener granulomatosis) anamnézisében exacerbációk szerepeltek, amelyek klinikailag gyorsan progresszív nephritisként mentek végbe, melynek enyhítésére. kortikoszteroidokat kezeltek, beleértve a nagy dózisokat is (pulzusterápia). A szisztémás betegségben szenvedő betegek vizsgálatba való bevonásának kritériuma az volt, hogy a vizsgálati időszak alatt a betegség aktivitására utaló jelek hiánya (hipokomplementémia, a kettős szálú DNS elleni antitestek magas titere, anticitoplazmatikus antitestek - p- és c-ANCA) volt.

A CKD-t az NKF K/DOQI (2002) kritériumai alapján állítják elő, a GFR-t a CKD EPI képlet alapján számítják ki.

A nefrológiai osztályon elfogadott általános klinikai vizsgálat mellett a feladatok megoldására speciális vizsgálatok is történtek. (tab. 3).

A CKD-s betegek tápláltsági állapotzavarának mértékének meghatározására két módszert alkalmaztunk (tab. 3):

3. táblázat Speciális kutatási módszerek
A tápláltsági állapot zavarainak értékelési módszerei	Tanulmányi gyakoriság
Diagnosztikai módszerek
Hagyományos:
1. Szubjektív értékelési módszerek (kérdezés, anamnézis megismertetése - jellegzetes panaszok, etiológiai tényezők azonosítása).	1 alkalom / 3 hónap
2. Antropometriai: - testtömeg-index (BMI) - a váll tricepsz feletti bőrzsírredő vastagsága - a vállizmok kerülete (OMP)	1 alkalom / 6 hónap
3. Laboratórium: - az albumin és a transzferrin szintje a vérben a vér limfociták abszolút száma.	1 alkalom / 3 hónap
II. Hangszeres. Bioelektromos impedancia módszer (BIA) – BMI: - testzsír százalék - százalék izomtömeg test.	1 alkalom / 6 hónap
III. Az élelmiszerek fehérjebevitele és kalóriatartalma három napi étkezési napló szerint	1 alkalom / 3 hónap
IV. Életminőség-kérdőív SF-36

1. Antropometriai értékelési módszer - antropometriai mérések.

2. Műszeres értékelési módszer - a páciens testösszetételének meghatározása bioelektromos impedanciaanalízissel (BIA monitor, Tanita Company, USA). A kapott antropometriai mérések és eredmények

A BIA-t szubjektív általános értékeléssel (kikérdezés, anamnézis megismertetése - jellegzetes panaszok, etiológiai tényezők azonosítása) és laboratóriumi vizsgálatokkal (plazma albumin koncentráció, limfociták abszolút száma a perifériás vérben, transzferrin szint a vérben) egészítettük ki.

Az életminőség értékelésénél az SF-36 kérdőívet (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) alkalmaztuk a maga módosításában, amelyre vonatkozóan különböző szempontok a betegek testi-lelki egészségi állapota.

A túlélés számításakor a helyettesítő terápia kezdetét vettük végpontnak.

Mind a 100 CKD Vl-a^mi (eGFR< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Az anyag statisztikai feldolgozása az SPSS 12.0 programmal történt. A nullhipotézis kritikus konfidenciaszintjét (a különbségek és hatások hiányáról) 0,05-nek vettük. A kvalitatív változók elemzéséhez Pearson x 2 tesztet vagy 2 x 2 táblás Fisher tesztet, a kapcsolat erősségének meghatározására Spearman kétfarkú rangkorrelációs elemzését vagy Pearson kétfarkú korrelációs analízisét alkalmaztuk. A tápláltsági állapotzavarok kialakulásához kapcsolódó tényezők azonosítására többszörös logisztikus regressziós elemzést alkalmaztunk.

eredmények

A 180 CKD, III-VD stádiumú beteg közül 33,9%-ban mutattak ki tápláltsági állapotzavart (PEM) hagyományos módszerrel, 34,4%-ban pedig BIA monitorral. Ugyanakkor a tápláltsági állapotzavarok gyakorisága a veseelégtelenség mértékétől függött: az 59-30 ml/perc/1,73 m 1%-os GFR-szintű CKD-s betegeknél, míg a 29-es GFR-szintű CKD-s betegeknél. 15 ml/perc/1,73 m (rizs. 2).

A 2. csoport CKD-s betegek körében magas proteinuriával járó szisztémás betegségek (> 1,5 g/nap), kortikoszteroid kezelés anamnézisben (> 6 hónappal a vizsgálatba való bevonása előtt) körében táplálkozási zavarokat észleltek még mérsékelt csökkenés mellett is. GFR-ben (44-30 ml / perc / 1,73 m 2). Az 1. csoportban mind antropometria, mind BIA alapján csak IV.

A szűrési eredmények az alkalmazott kutatási módszertől függően eltérő számú tápláltsági állapotú beteget tártak fel: hagyományos - 59 betegnél (9% predialízis stádiumban és 51% dialízisnél), illetve bioimpedancia analízis (BIA) - 64 betegnél (illetve 10). és 64%. Az eredmények közötti eltérés okának tisztázása során kiderült, hogy 5 olyan betegnél (minden nőnél), akiknél hagyományos módszerrel nem volt tápláltsági állapotzavar, a törzs és a végtagok mérsékelt ödémája volt észlelhető, ami az antropometriai mérések eredményének túlbecslése és a pontszámítás végső növekedése.

Így a BIA módszerrel a hagyományos, antropometriai diagnosztikai paramétereket is magában foglaló módszernél pontosabb eredményeket kaphatunk az ödémás betegek sovány- és zsírtömegének meghatározásáról.

Az általunk megfigyelt 1. és 2. csoportba tartozó betegek közül (n = 39), akik esszenciális aminosavakat és ketoanalógjaikat (EAA és CA) - Ketosteril® kombinációban kaptak MBD-t legalább 12 hónappal a kezelés megkezdése előtt. A vizsgálat során egyikük sem regisztrálta a tápláltsági állapot megsértését (BIA módszer). Ugyanakkor az MBD-t kapó, de EAC és CA alkalmazása nélkül részesült betegek (n = 10) 1,2%-ánál észleltek tápláltsági állapotzavart, és azoknál a betegeknél (n = 31), akik nem korlátozták a fehérjebevitelt az étrendben. , az esetek több mint 11%-ában (o< 0,05) (tab. 4).

4. táblázat Tápláltsági állapotzavarok gyakorisága a III-IV. stádiumú CKD-ben szenvedő betegek körében attól függően
	Diéták/betegek száma (absz. szám; %)
Betegcsoportok	MBD (0,6 g/kg/nap fehérje) + esszenciális aminosav keto analógok	MBD (0,6 g/kg/nap fehérje)
1. csoport (krónikus GN), n = 62
2. csoport (nephritis szisztémás betegségekben),
Összesen, n = 80
* A tört első száma a károsodott tápláltsági állapotú betegek száma, a második az alcsoportba tartozó betegek száma; Az összes betegszám %-a.

A Pearson-pár korrelációs együtthatók használata (5. táblázat) a testtömegindex (BMI) csökkentésére gyakorolt ​​hatás, mint a tápláltsági állapot zavarainak szerves mutatója, az alacsony kalóriabevitel (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (rizs. 3), a veseelégtelenség súlyossága (GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/nap, visszajelzés, erős) (4. ábra)és a kortikoszteroid terápia időtartama (> 6 hónap, a kapcsolat fordított, erős). E tényezők közül kettő vagy több kombinációja statisztikailag szignifikánsan növelte a tápláltsági állapotzavarok kialakulásának kockázatát.

5. táblázat: A testtömeg-index (BMI) csökkenését befolyásoló tényezők III-IV. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél (n = 80) 1
	Gőz együttható	Pearson összefüggések
	1. csoport (n = 62)	2. csoport (n = 18)	1. csoport (n=62)	2. csoport (n = 18)
kalória bevitel (< 33 ккал/кг/сут)
GFR< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
Hb vérszegénység< 9 (г/дл)
Proteinuria > 1,5 (g/nap)
Kortikoszteroid kezelés (6 hónapnál hosszabb időszak)

Az alacsony kalóriatartalmú diéta súlycsökkenésre gyakorolt ​​hatását (havi 3-5%-kal) mutatjuk be rizs. 4. A dialízis előtti szakaszban megfigyelt krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a tartós proteinuria (> 1,5 g/nap) növelte a fogyás kockázatát (rizs. 4).

Feltárult a tápláltsági állapot megsértésének összefüggése a vérszegénység súlyosságával (az összefüggés közvetlen, erős) (rizs. 6).

Mindkét csoport III-IV. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél a tápláltsági állapot zavarai (6. táblázat) szignifikánsan gyakrabban észlelték idős (65 év feletti), depresszív hangulatú és sómentes, kovásztalan étel intoleranciában szenvedő betegeknél. Ezeknek a betegeknek gyakran voltak bakteriális és vírusos fertőzései, amelyek súlyosbították a veseelégtelenség és a táplálkozási zavarok lefolyását.

A többszörös logisztikus regressziós modellezésben csak az alacsony kalóriatartalmú étrend jelenléte volt szignifikáns, és függetlenül a táplálkozási zavarok kialakulásától (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/nap) (Exp (B) = 2,05 (95% CI - 1,2-2,5; p = 0,033) és kortikoszteroid kezelés (időszak > 6 hónap) (Exp (B) = 2, 01 (95% CI - 1,0- 2,13; p = 0,035), amikor a modellt nemhez és életkorhoz igazítják.

Az általunk megfigyelt 1. és 2. csoportba tartozó betegek között, akik a dialízis előtti szakaszban EAA és KA készítményekkel kombinálva MBD-t kaptak legalább 12 hónappal a dialízis kezelés megkezdése előtt (^ = 39), táplálkozási zavarokat észleltek. a kezelés első évében a rendszeres HD.-státusz (BIA módszer) szignifikánsan ritkábban, mint azoknál a betegeknél (n = 61), akik nem kaptak EAC-t és CA-t a predialízis időszakában (tab. 7). A HD-programban részesülő betegek között mindkét csoportban szignifikánsan gyakrabban mutattak ki tápláltsági állapotzavart (BIA+laboratóriumi módszereket alkalmaztak), a nem megfelelő dialízis szindrómában szenvedő betegeknél (Kt/V).< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (tab. 8), valamint a másodlagos hyperparathyreosis kialakulása (6. ábra).

7. táblázat: Tápláltsági állapotzavarok gyakorisága a végstádiumú CKD-ben szenvedő betegek körében1 a rendszeres HD kezelés első éve a dialízis előtti szakaszban alkalmazott étrendtől függően (n=100)1
	Diéták a predialízis időszakában / betegek száma (absz. szám; %)
Betegcsoportok	MBD (0,6 g/kg/nap fehérje) + esszenciális aminosavak keto analógjai	MBD (0,6 g/kg/nap fehérje)	A napi fehérjekvóta nincs korlátozva
1. csoport (krónikus GN), n = 93
2. csoport (nephritis szisztémás betegségekben), n = 7
Összesen (n=100)
* a tört első száma a károsodott tápláltsági állapotú betegek száma, a második az alcsoportba tartozó betegek száma; Az összes betegszám %-a

12 betegnél megfigyeltük, hogy az ecetsav tartalmú koncentrátummal végzett dialízis a hemodinamikai paraméterek instabilitását (intradialysis hypotensio), hányingert, fejfájás, anorexia. Mind a 12 hagyományos HD-koncentrátum (hamu) helyettesítése ecetsav helyett sósavat használó koncentrátummal lehetővé tette, hogy ezek a betegek kizárják az intradialitikus hipotenziót, javítsák a HD-eljárások toleranciáját, normalizálják az étvágyat.

A szakirodalmi adatok és vizsgálatunk eredményei szerint a véráramban az iPTH szintjének emelkedése fokozza a katabolizmust (gyors fogyás a metabolikus acidózis és a hyperurikémia progressziója hátterében), a veseelégtelenség súlyosbodását. Az iPTH koncentrációjának emelkedése kalcitriol hiányával és a celluláris D-vitamin receptorok (VDR) aktivitásának csökkenésével CKD-ben glomerulosclerosis és tubulointerstitialis fibrózis kialakulását idézi elő.

Inverz korrelációt állapítottak meg (r = (-)619; p< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (rizs. 7).

A tápláltsági állapot zavarait szignifikánsan gyakrabban észlelték az intermittáló alacsony fluxusú HD-vel kezelt betegeknél (x2 = 5,945, p = 0,01), mint az intermittáló hemodiafiltrációval (HDF) kezelt betegeknél. (tab. 9).

A HDF segítségével a magas véráramlás (300-400 ml/perc) és az intenzív ultraszűrés hemodilúcióval és automatikus térfogatszabályozással lehetővé vált a beavatkozás során a felesleges folyadék könnyített eltávolítása, a tápláltsági állapot javítása (normalizáció). az izomtömeg és az albuminszint növekedése).

"A HD programban részt vevő betegeknél a Cox-regressziós modellt alkalmazva a hipoalbuminémia káros hatása a bármilyen okból bekövetkező halálozási kockázatra (kardio-érrendszeri szövődmények - CVC, fertőzések stb.), CVC miatti kórházi kezelések, a dialízis korrekciójának szükségessége ( minden végpontra külön) került megállapításra ) (7. ábra és 8).

Összehasonlítva azokkal a betegekkel, akiknél nem volt hipoalbuminémia a legsúlyosabb hipoalbuminémiában szenvedő betegek körében (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

A hipoalbuminémia összefüggése a vizsgált végpontokkal a hypoalbuminémia súlyosbodásával erősebbé vált. Ezen eredmények alapján a következő következtetés vonható le: az albumin csökkenés mértéke a rossz prognózis és a CKD-hez kapcsolódó szövődmények előrejelzője.

Az azonosított tápláltsági állapotú betegek csoportjaiban az életminőség felmérését az SF-36 módosított formájával végeztük. A betegek felmérésének eredményeit a lapon. tíz.

Adataink szerint a fizikai aktivitást és a társas kapcsolatokat szignifikánsan befolyásoló depresszió és szorongás prevalenciája a CKD predialízis stádiumában szenvedő betegeknél 20%, a dializált betegeknél 50%-ra emelkedik (p.< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Megbeszélés és következtetések

A hagyományos módszerrel (amely a beteg állapotának, antropometriai és klinikai paramétereinek szubjektív értékelését is magába foglalta) a testösszetétel meghatározásának lehetőségeit értékeltük a BIA módszerrel összehasonlítva a CKD-betegek tápláltsági állapotának korai diagnosztizálására a dialízis előtti szakaszban. és dializált betegeknél.

9. táblázat: A tápláltsági állapot dinamikája a HDF kezelésében (BIA módszer)
Indikátor	A dialízis terápia típusa
	Időszakos alacsony fluxusú HD	Időszakos HDF
BMI, kg/m2
A zsír százaléka
Az izomtömeg százalékos aránya
Szérum albumin, g/l
Szérum transzferrin, mg/dl

180 beteg közül a veseelégtelenség kezdeti stádiumában (CKD IIIB stádium) szenvedő betegek 3,1%-ánál mutattak ki tápláltsági állapotzavart, a rendellenességek gyakoriságában nem volt különbség a hagyományos antropometriai és bioelektromos impedanciaanalízis módszerével végzett összehasonlító értékelésben. A tápláltsági állapotzavarok előfordulása a veseelégtelenség növekedésével egyenes arányban nőtt, és a diagnosztikai módszertől (hagyományos antropometria vagy bioelektromos impedanciaanalízis) függött, a IV. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél 14,5 és 18,7%, dialízis esetén pedig 51 és 54%. betegek, ill.

Adataink szerint a bioelektromos impedanciaanalízis a hagyományos tápláltsági állapot-meghatározási módszerhez képest pontosabb információt ad a beteg sovány és zsírtömegének arányáról, különösen az ödémás betegeknél. A módszer alkalmas a tápláltsági állapot felmérésére mind a CKD-kezelés predialízis szakaszában lévő betegek populációjában, mind a dializált betegek körében. Ha az antropometrikus mérések átlagosan 40 ± 10,4 percet vettek igénybe, akkor a BIA-val végzett mérés 2,5 ± 0,5 percet vett igénybe.

A CKD-s betegek tápláltsági állapotának BIA-val történő diagnosztizálásához ki kell terjednie a beteg panaszainak megkérdezésére, az anamnézis megismerésére (jellemző panaszok, etiológiai tényezők azonosítása), a zsigeri fehérjeszintézis mutatóinak meghatározására (a vérplazma albumintartalma, transzferrin és a limfociták száma a perifériás vérben).

Felmértük a CKD-re jellemző rizikófaktorok (diéta típusa, magas proteinuria, kortikoszteroid kezelés időtartama, depresszió) és az urémiával összefüggő kockázati tényezők (szekunder hyperparathyreosis, vérszegénység, program hemodialízis kezelés) hatását a táplálkozási zavarok kialakulására vagy progressziójára. Megállapítást nyert az urémiás faktorok gyakoriságának és súlyosságának növekedésében, valamint a CKD Vr-n^rni progressziójában betöltött szerepük növekedésében.

A tanulmány kimutatta, hogy a dialízis előtti időszakhoz képest a dialízises betegeknél gyakoribb PEI-t a súlyosabb depresszió, az étvágytalanság, a rendszeres HD esetén a katabolizmus további növekedése, valamint a nem hatékony dialíziskezelés hatása (alul. dialízis szindróma).

Az MBD alkalmazása esszenciális aminosavak ketoanalógjainak alkalmazásával a CKD predialízis szakaszában lehetővé teszi a betegek racionális kiegyensúlyozott étrendjét, megelőzve a dialízis előtti tápláltsági állapotzavarok kialakulását, és jótékony hatással van a későbbi dialízisre.

A III-VD stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél a hypoalbuminémia szorosan összefügg az egyidejű betegségek (fertőzések), a kórházi kezelések és a halálozási kockázat növekedésével. A Pearson-féle páronkénti korrelációs együtthatók fordított korrelációt mutattak ki az akut fázis C-reaktív fehérje és az albumin szintje között a vérszérumban.

A krónikus gyulladásos szindróma, amelyet a PEU-ban szenvedő betegek 18,8%-ánál diagnosztizáltak, a fertőzött dialízises vascularis hozzáférés és opportunista fertőzések (tüdőgyulladás, húgyúti fertőzés stb.) hatására alakult ki. A krónikus gyulladások kiváltásában és a táplálkozási zavarok kialakulásában fontos szerepet játszottak az egyidejű szív- és érrendszeri betegségek (CHD, CMP), a hypervolaemiás túlhidráció, az acetát intolerancia szindróma és a súlyos vérszegénység is.

Vizsgálatunk eredményei lehetővé teszik számunkra, hogy bővítsük a CKD III-VD stádiumban szenvedő betegek táplálkozási zavarainak epidemiológiájával kapcsolatos ismereteinket, hogy azonosítsuk azokat a specifikus tényezőket, amelyek hozzájárulnak a CKD és a PEU kialakulásához és progressziójához ebben a populációban. A CKD-ben szenvedő betegeknél a szisztémás betegségek keretében a táplálkozási zavarok már mérsékelt GFR-csökkenéssel (44-30 ml / perc / 1,73 m 2 ), míg a krónikus GN-ben szenvedő betegeknél kifejezettebb eséssel észleltek. GFR-ben (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g/nap), és mindegyiküknél előfordult a betegség súlyosbodása, amelynek során a betegek hosszú távú (> 6 hónapos) kortikoszteroidokat kaptak, beleértve az ultramagas dózisokat is. A szisztémás betegségek keretében CKD-ben szenvedő betegeknél összefüggést találtak a gyors fogyás és a magas proteinuria (fordított kapcsolat, erős) és a kortikoszteroid kezelés időtartama (közvetlen kapcsolat, erős) között. Úgy tűnik azonban, hogy a proteinuria szerepe a táplálkozási zavarok kialakulásában nem korlátozódott a vizeletben lévő fehérje elvesztésére. Adatokat nyertünk arra vonatkozóan, hogy az 1 g/l-t meghaladó proteinuria, amely proinflammatorikus citokinek (TNF-a, IL-8) és növekedési faktorok (transzformáló növekedési faktor-p), kemokinek (monocita kemoattraktáns protein-1, RANTES) termelését indukálja a tubuláris hám által és szabad radikálisok oxigén, a tubuláris epitélium apoptózisához vezet, felgyorsul a tubulointerstitialis fibrózis kialakulása és a veseelégtelenség progressziója, amely nagy kockázatot jelent a táplálkozási állapotzavarok kialakulásának vagy súlyosbodásának. A proteinuria, mint a CKD progressziójában betöltött vezető tényező (a tubulointerstitium fehérje remodellációja) szerepének értékelése azonban nem szerepelt vizsgálatunk célkitűzéseiben.

Vizsgálatunk eredményei és az irodalmi adatok elemzése lehetővé tették, hogy meghatározzuk a tápláltsági állapotzavarok korai diagnosztizálásának alapelveit megfigyelt CKD III-VD-stádiumú betegeknél. (rizs. 9).

Minden CKD-s beteg, aki alacsony fehérjetartalmú diétát (0,6 g fehérje/ttkg/nap) kap, a táplálék energiatartalma elégtelen, magas proteinuria (> 1,5 g/nap), hosszú távú (> 6 hónapos) kortikoszteroid kezelés.

A fehérje-energia alultápláltság szűrését a dialízis előtti szakaszban el kell végezni minden CKD-ben szenvedő egyénnél, akinek a tápláltsági állapotra utaló panaszai vannak:

Progresszív fogyás;
depresszió
az artériás magas vérnyomás súlyosbodása, megmagyarázhatatlan egyéb okok;
súlyos vérszegénység kialakulása, amely nem felel meg a veseelégtelenség mértékének (az erythropoiesis csökkenése oka lehet a fehérjeszintézis csökkenése).

A táplálkozási állapotot rendszeresen ellenőrizni kell. A CKD-ben szenvedő betegek tápláltsági állapotának átfogó értékelése gyorsan elvégezhető a BIA segítségével. Ugyanakkor elemezni kell a BMI-t, a száraz tömeg dinamikáját, a sovány és sovány testtömeget, az emésztőrendszeri tüneteket, a dialízis időtartamát, a laboratóriumi adatokat (albumin és vértranszferrin), a kórházi kezelések arányát és a HD halálozási kockázatát.

Az esszenciális aminosavak ketoanalógjainak alkalmazása az MBD alkalmazásakor a CKD predialízis szakaszában lehetővé teszi a CKD-betegek tápláltsági állapotának fenntartását.

Irodalom

1. Milovanov Yu.S. Nefroprotektív stratégia CKD-s betegeknél a dialízis előtti szakaszban. Kiadó: Lambert Academic Publishing. Németország. 2011; 157 p.
2. Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Veseelégtelenség kezelése. 2. kiadás. M. 2011. Kiadó: MIA. 58855 p.
3. KDIGO klinikai gyakorlati útmutató a krónikus vesebetegségek értékeléséhez és kezeléséhez. 2013; (1):3.
4. K/DOQI Klinikai gyakorlati irányelvek krónikus vesebetegséghez: értékelés, osztályozás és rétegződés. Am. J. Kidney Dis. 2002;39 (1. melléklet).
5. Chauveue P., Aparicio A. A táplálkozási beavatkozások előnyei 3-4 stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél. J Vesetáplálkozás. 2001;21(1):20-22.
6. Milovanov Yu.S. Krónikus veseelégtelenség. A "Racionális farmakoterápia" című könyvben / szerk. ON A. Mukhina, L.V. Kozlovskaya, E.M. Shilov. Moszkva: Litterra. 2006; 13:586-601.
7. Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M. Vesebetegségek diagnosztizálása és kezelése. M.: GEOTAR-MED. 2002; 381 c.
8. Shutov E.V. Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek tápláltsági állapota (irodalmi áttekintés). Nephrol. tárcsa. 2008; 3-4(10):199-207.
9. Milovanov Yu.S., Nikolaev A.Yu., Lifshits N.L. A krónikus veseelégtelenség diagnózisa és kezelésének elvei. Russ. édesem. magazin. 1997;23:7-11.
10. Smirnov A.V., Beresneva O.N., Parastaeva M.M. Az alacsony fehérjetartalmú étrendek hatékonysága Ketosteril és szója izolátum alkalmazásával a kísérleti veseelégtelenség lefolyásában. Nephrol. tárcsa. 2006; 4(8): 344-349.
11. Ermolenko V.M., Kozlova T.A., Mikhailova N.A. Az alacsony fehérjetartalmú étrend értéke a krónikus veseelégtelenség progressziójának lassításában. Nephrol. és dialízis. 2006; 4:310-320.
12. Kozlovskaya L.V., Milovanov Yu.S. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegek tápláltsági állapota. Nefrológia: nemzeti irányelvek / Szerk. ON A. Mukhin. Moszkva: GEOTAR-Media. 2009; 203-210.
13. Kucher A.G., Kayukov I.G., Grigorieva N.D. Orvosi táplálkozás a krónikus vesebetegség különböző szakaszaiban. Nephrol. tárcsa. 2007; 2(9):118-135
14. Milovanov Yu.S. Fehérjeszegény diéta krónikus vesebetegségben, veseelégtelenséggel a dialízis előtti szakaszban: étrendi alapelvek. Ter. archívum. 2007; 6:39-44.
15. Garneata L., Mircescu G. Keto-analógok pre-dialízisben CKD-betegek: régi és új adatok áttekintése. XVI. Nemzetközi Kongresszus a Táplálkozás és Metabolizmus a Vesebetegségben 2012., A31.
16. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group (készítő: Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W., England B.K., Grerne T., Hunsicker L.G., Kuser J.W., Rogers N.L., Teschan P.E.): Effects of dietary a mérsékelt vesebetegség korlátozása a Diéta módosítása a vesebetegség vizsgálatában. Am. J. Soc. Nephrol. 1996;7:2616-26.
17. Milovanov Yu.S., Aleksandrova I.I., Milovanova L.Yu. Étkezési zavarok a dialízisben az akut és krónikus veseelégtelenség kezelésében, diagnózis, kezelés ( gyakorlati tanácsokat). Ék. nephrol. 2012; 2:22-31.
18. Fouque D. et al. Táplálkozás és krónikus vesebetegségek. Kidney International 2011;80:348-357.

A mindennapi klinikai gyakorlatban a páciens tápláltsági állapotának felméréséhez szomatometriai és klinikai és laboratóriumi paraméterek egész sorát szokás alkalmazni. Ezeket a paramétereket hagyományosan kötelezőre (első szint) és opcionálisra (második szintre) osztják. A kötelező paraméterek közé tartoznak az antropometriai, klinikai és laboratóriumi vizsgálatokból származó adatok. Ezeket a paramétereket bármely szakterület orvosa használhatja és kell is használnia az aktuális tápláltsági állapot meghatározásához. További paraméterek szükségesek a páciens trofológiai állapotának részletesebb elemzéséhez, és általában a mesterséges táplálkozás szakemberei alkalmazzák ezeket. Ezek a paraméterek lehetővé teszik az egyes alkotmányos mutatók meghatározását, mint például a testzsír tömeg, a sovány testtömeg és ezek aránya.

Az antropometriai (szomatometriai) paraméterek, amelyek mérése formálisan kötelező a beteg fizikális vizsgálata során, a következők: magasság-súly mutatók és származékaik (testtömeg, magasság, ideális testsúly és ennek eltérése, testtömegindex), vállkörfogat és bőr vastagság - zsírredők.

Ideális testsúly a következő képletekkel számítjuk ki:

IDMT férfiaknak \u003d Magasság - 100 - (Magasság - 152) x 0,2.

IDMT nők számára \u003d Magasság - 100 - (Magasság - 152) x 0,4.

A WBW-t kilogrammban, a magasságot centiméterben mérik.

A tényleges testtömeg (FMT) ideális súlytól való eltérését a következő képlettel számítjuk ki:

Súlycsökkentés ideálisról (%) = 100 x (1 - FMT / IdMT).

Emellett elméletileg számos index használható a normál testsúly meghatározására: Brock-index, Breitman-index, Bernhard-index, Davenport-index, Oder-index, Noorden-index, Tatonya-index. A klinikai gyakorlatban azonban leggyakrabban a tápláltsági állapot hozzávetőleges értékelésére használják testtömeg-index. Ezt a mutatót Adolphe Quetelet fejlesztette ki 1869-ben, és a következő képlettel számítják ki:

BMI \u003d m / h2, ahol m a súly kg-ban, h a magasság méterben

Tápláltsági állapot	18-25 éves korig	26 éves és idősebb
Elhízás IV fok	40, 0 és felette	41, 0 és magasabb
Elhízás III fokozat
Elhízás II fokozat
Elhízás I. fokozat
Fokozott táplálkozás
Normál állapot
Csökkentett táplálkozás
Hipotrófia I. fokozat
Hipotrófia II fokozat
Hipotrófia III fokozat

A magasság- és súlymutatók mellett a tápláltsági állapot antropometriai felmérésére is használható bőrredő vastagság módszere. Ez a technika meghatározza a bőrredő vastagságát a harmadik borda szintjén (általában 1,0-1,5 cm) és a paraumbilicalis régióban a rectus abdominis izom oldalán (általában 1,5-2,0 cm). A tricepsz feletti bőrzsírredő vastagsága tolómérővel milliméterben mérve. Váll kerülete centiméterben mérve a nem működő, ellazult kar középső harmadának szintjén (a lapocka acromialis nyúlványának csúcsa és az ulna olecranonja között középen). Az alultápláltság antropometriai paraméterekkel történő értékelése a táblázatban megadott értékek figyelembevételével történik.

Az alultápláltság antropometriai (szomatometriai) mutatóinak értékelése (A. V. Pugaev és E. E. Achkasov, 2007 szerint).

A tápláltsági állapot felmérése során kötelező figyelembevételre elfogadott laboratóriumi mutatók a következők: teljes vérfehérje, véralbumin, vércukorszint, limfociták abszolút száma, összkoleszterin, vér kálium, vér nátrium, napi vizelet kreatinin, napi vizelet karbamid. A további értékelt paraméterek a következők: vér transzferrin, vér laktát, vér trigliceridek, magnézium, kalcium, foszfor, vér vas, kreatinin növekedési index.

Nyilvánvaló, hogy egyetlen antropometriai vagy laboratóriumi mutató használata sem tükrözi objektíven a páciens tápláltsági állapotát. Emellett az ismert időkorlátos gyakorlati tevékenységeknél szükséges a tápláltsági állapot gyors (ágy melletti, betegágy melletti) és lehetőleg egyszerű felmérésének képessége. E tekintetben az 1980-as évek vége óta aktívan bevezették a klinikai gyakorlatba az integrált értékelési rendszereket, amelyek lehetővé teszik a páciens aktuális tápláltsági állapotának meghatározását több paraméter kombinációjával. Az egyik legkönnyebben használható és egyben meglehetősen objektív minősítési skála az 1991-ben javasolt. Táplálkozási kockázati index (táplálkozási kockázat Index) . Az NRI kiszámítása a következő képlettel történik:

NRI= 1,519 x plazmaalbumin (g/l) + 0,417 x (testsúly 1 (kg) / testtömeg 2 (kg) x 100),

ahol testsúly 1 - testsúly a vizsgálat időpontjában, testtömeg 2 - normál testtömeg. Az NRI-érték alapján a betegek tápláltsági állapotát a következőképpen osztályozzák:

• táplálkozási hiányosságok nélkül (NRI > 97,5)
• mérsékelt táplálkozási hiányosságok (97,5 > NRI > 83,5)
• súlyos táplálkozási hiányosságok (NRI< 83, 5).

Az Európai Klinikai Táplálkozási és Anyagcsere Társaság (ESPEN) a Nutritional Risk Screening (NRS) rendszer használatát javasolja a betegek tápláltsági állapotának felmérésére. Az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (ASPEN) a Global használatát javasolja szubjektív értékelés betegek” (Patient Generated Subjective Global Assessment, PGSGA, gyakran egyszerűen SGA). Az SGA skála az NRS skálához képest lényegesen több kezdetben értékelt mutatót tartalmaz, és legalábbis ennek használata több időt vesz igénybe. Számos szerző álláspontja szerint azonban az SGA-ban kerül sor az anyagcserét befolyásoló tényezők többségének, valamint az anyagcsere-folyamatok változásait tükröző paraméterek részletes felmérésére.

Az SGA (Subjective Global Assessment) módszertant először 1987-ben vezették be a klinikai gyakorlatba. Az SGA által értékelt paraméterek közé tartozott a beteg súlycsökkenése, az étrend korlátozása, a diszpepsziás rendellenességek jelei, a funkcionális aktivitás, valamint számos antropometriai és klinikai paraméter.

Az alultápláltság szubjektív globális értékelése,SGA (gyermekek A. S. , McLaughlin J. R. , 1987)

Kritérium	Norma	Alultápláltság
		mérsékelt	nehéz
Fogyás az elmúlt 6 hónapban	veszteség< 5%
Diéta	> a szükséges 90%-a
Dyspepsia (hányinger, hányás, hasmenés)		időszakos	naponta > 2 alkalommal
funkcionális tevékenység			ágyhoz kötött beteg
alapbetegség	remisszió	lomha áram	akut/exacerbáció
szubkután zsír			jelentősen csökkent
Izomtömeg			jelentősen csökkent
Ortosztatikus ödéma			kifejezve
Ascites			kifejezve

A tápláltsági állapot meghatározását a Nutritional Risk Screening (NRS) skálán - Nutritional Risk Assessment - 2002-ben alkalmazták először, és a táplálkozási zavarokkal nem rendelkező betegek fokozatos kizárásán alapul a beteg betegek teljes populációjából. Az első szakaszban (kezdeti értékelés) a betegeket csak három paraméterre szűrik.

NRS 2002 skála.

Ha az Elsődleges Értékelésen minden válasz nemleges, akkor a beteg tápláltsági állapotát nem észlelte.

Ha az első értékelés során legalább egy kérdésre pozitív a válasz „Igen”, akkor lépjen a 2. értékelési blokkra.

Ha a beteg életkora 70 év vagy annál idősebb, akkor még egy pontot kell hozzáadni a végösszeghez. A kapott pontokat összesítik. Ha az NRS 2002 skála összpontszáma legalább 3, akkor a táplálkozási hiányosságok kritériumait számos laboratóriumi és klinikai mutató segítségével értékelik: összfehérje, szérum albumin, perifériás vér limfociták, testtömeg-index (BMI). A táplálkozási hiányt és annak mértékét a táblázatban bemutatott kritériumok közül egy vagy több megléte esetén diagnosztizálják.

A táplálkozási hiányosságok súlyossága.

1998-ban I. E. Khoroshilov kidolgozta az "alultápláltság prognosztikus indexét", amelyet a következő képlettel számítottak ki:

Az alultápláltság prognosztikus indexe = 140 - 1,5 (A) - 1 (OP) - 0,5 (KZhST) - 20 (L),

ahol A a vér albumin tartalma (g/l); OP - váll kerülete (cm); KZhST - a hajtás vastagsága a tricepsz felett (mm); L — a limfociták abszolút száma (109/l). Ennek az indexnek a 20-nál kisebb értékeivel nincs jele az alultápláltságnak (a táplálkozás nem zavart). 20 és 30 közötti értékeknél enyhe fokú alultápláltságot (hipotrófiát), 30 és 50 között mérsékelt, 50 felett súlyos fokú alultápláltságot (hipotrófiát) állapítanak meg.

2003-ban a Malnutrition Advisory Group, a British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) állandó tagja, ésszerűen javasolta a MUST tápláltsági állapotának felmérésére szolgáló eredeti szűrési rendszert - az alultápláltság egyetemes szűrőeszközét (ábra). Ez a tápanyaghiány gyors és egyszerű ellenőrzési rendszere gyorsan sok rajongót szerzett nemcsak a ködös Albionban, hanem a partjaitól meglehetősen távol is. A MUST rendszer három paraméter értékelésén alapul - a testtömegindex, a fogyás üteme és a betegség (műtét) miatti lehetséges vagy tényleges étkezési képtelenség. Ennek eredményeként lépésről lépésre történő végrehajtás A tápláltsági állapot felmérésére szolgáló algoritmus alapján az egyik megoldás jön létre: terápiás és megelőző intézkedések azonos mennyiségben, gondos monitorozás tápláltsági állapot táplálkozási támogatás biztosítása.

A kérdés természetes: mi a legjobb rendszer a tápláltsági állapot felmérésére? A szakirodalmi adatok értékelése alapján azt a választ kell adni, hogy ma már teljesen elfogadható bármely értékelési rendszer alkalmazása monovariánsban vagy kombinációban, mind a klinikai gyakorlatban, mind a kutatásban. J. White et al. , amely bemutatja az ASPEN-irányelveket a felnőttek alultápláltságának azonosítására (2012), azt jelzi, hogy a tápláltsági állapot felmérésére szolgáló összes ismert nemzetközi rendszert (SGA, MUST, NRI, NRS-2002) ésszerűnek és statisztikailag szignifikánsnak kell tekinteni. Természetesen van néhány árnyalata egy adott értékelési rendszer használatának. Tehát C. Velasco et al. (2012) rámutatnak, hogy az SGA használatához minden pontosság ellenére orvos közreműködése szükséges. Ez a rendszer különösen hatékony a speciális kezelés alatt álló rákos betegek tápláltsági állapotának dinamikájának felmérésére. W. Loh et al. (2011), A. Almeida et al. (2012) úgy vélik, hogy a MUST és az NRS-2002 a legalkalmasabb a fekvőbetegek tápláltsági állapotának felmérésére. Ezek a pontozási rendszerek különösen érzékenyek és specifikusak a posztoperatív szövődmények előrejelzőjeként. Ezek a szerzők nem tartják lehetségesnek a BMI-t a tápláltsági állapot egyetlen kritériumaként használni, ennek a mutatónak a viszonylagos pontatlansága miatt, különösen az elhízott betegek esetében. M. La Torre et al. 2013-ban kelt, és az SGA, NRI és MUST táplálkozási állapotfelmérésének eredményeinek és a hasnyálmirigydaganatokban szenvedő betegek sebészi kezelésének tényleges eredményeinek összehasonlítására irányul. A jelentés kimutatta, hogy a MUST és az NRI alultápláltsági pontszámok erősen korreláltak a posztoperatív szövődmények teljes számával, a fertőzéses szövődmények számával és a kórházi kezelés időtartamával. Ugyanakkor a táplálkozási elégtelenség SGA szerinti értékelése során a szerző megállapította, hogy egyértelmű összefüggést csak a fertőző szövődmények számának mutatójával figyeltek meg a műtéti beavatkozás területén.

A szakirodalmi adatok általánosítása során figyelemre méltó, hogy a táplálkozási elégtelenség problémájával és annak korrekciójával foglalkozó tanulmányok többségében az eddig ismert tápláltsági állapotfelmérési rendszerek bármelyike ​​szabadon használatos – SGA, NRI, NRS és MUST, sőt izolált BMI-t vagy szérumalbumint is. Ugyanakkor a szerzők általában nem kommentálják egy adott értékelési rendszer kiválasztását. Egyetértünk azzal, hogy ebben az esetben minden okunk megvan arra, hogy a mindennapi klinikai gyakorlatban a szükségleteinknek leginkább megfelelőt, vagy inkább az orvosi világtársadalom által elfogadott és elfogadott lehetőségeket használjuk a páciens tápláltsági állapotának felmérésére – „... kardot párbaj, harci kard – mindenki maga választja."

Összegezve a fentieket, ismételten le kell szögezni, hogy a tápláltsági állapot felmérése lehetővé teszi a betegnél a trofológiai rendellenességek jelenlétének és súlyosságának azonosítását, ami tulajdonképpen a tápláléktámogatás megkezdésének jelzése. A tápláltsági állapot dinamikai értékelése ugyanakkor lehetővé teszi a tápláltsági állapot folyamatos korrekciójának hatékonysági fokának felmérését.

A táplálkozás elengedhetetlen az emberi szervezet egészséges működéséhez. És különösen a rákos betegek számára.

Az onkológiai betegségek komplex kezelésének bármely szakaszában - a betegség diagnosztizálásától a rehabilitációig - kellő figyelmet kell fordítani arra, hogy a beteg mit és hogyan eszik. A táplálkozás a beteg életminőségének fontos mutatója.

A beteg életminősége szerves jellemző. Ez magában foglalja a fizikai, pszichológiai és szociális működését.

Az orvos célja nem csupán az ember meggyógyítása, hanem a szociális alkalmazkodás és a pszichés jólét fenntartása is, hogy a beteg a lehető legkényelmesebben érezze magát a kezelés ideje alatt és azt követően is.

Táplálkozási hiányosságok és kockázatuk

Fontos, hogy a beteg és az orvos megértse, miről beszélnek egymással. Nézzünk tehát néhány kifejezést.

A tápláltsági állapot az emberi izom- és zsírtömeg mennyiségi arányát jellemző klinikai, antropometriai és laboratóriumi mutatók összessége.

Egy másik fontos fogalom a táplálkozási vagy táplálkozási hiányosságok. Ez egy olyan állapot, amelyet a szervezetben lévő tápanyagok bevitele és azok fogyasztása közötti eltérés okoz, ami a testtömeg csökkenéséhez és a szervezet összetételének megváltozásához vezet.

A rákos betegeknél magas a táplálkozási hiányosságok kialakulásának kockázata. Ez a daganat helyétől és a folyamat stádiumától függ.

A táplálkozási hiányosságok okai

1. Csökkent táplálékfelvétel.

Mind a betegség megnyilvánulásaihoz (ételnyelési nehézségek, hányinger, hányás), mind a beteg táplálékfelvételének tudatos korlátozásához társulhat.

2. A tápanyagok felszívódásának megsértése.

Ez gyakran az emésztőrendszer szerves és szerkezeti változásainak köszönhető.

3. Tápanyagvesztés.

Ez előfordulhat az alapbetegséggel kapcsolatos hányás vagy hasmenés hátterében, vagy kezelés eredményeként.

4. Az anyagcsere (anyagcsere) zavarai.

A rákkal kapcsolatos anyagcserezavarok hátterében bizonyos tápanyagok, például vitaminok hiánya állhat. Részt vesznek a szervezet számos biológiai reakciójában. Ha a szervezetben megsértik a vitaminok felszívódását vagy bevitelét, az anyagcsere egésze megzavarodik.

5. Pszichológiai stressz.

Először is, a stressz hátterében az étvágy csökkenhet, és ennek következtében csökkenhet az elfogyasztott élelmiszer mennyisége. Egy ördögi kör bezárul. Másodszor, a szervezetben olyan mechanizmusok indulhatnak el, amelyek felgyorsítják a tápanyagok lebomlását.

A következő módszerek segítik a szakembereket a páciens tápláltsági állapotának dinamikájának és állapotának nyomon követésében:

1. A testsúly szabályozása.

A testsúlykontroll nemcsak az orvos feladata, hanem a páciensé is. Figyelnie kell súlyát, táplálkozását, és figyelnie kell a bekövetkező változásokat.

2. Klinikai és biokémiai vérvizsgálatok.

A vérvizsgálati adatok (például fehérjeszint, véralbuminszint és limfocitaszám) alapján az orvosok nyomon követhetik és rögzíthetik a páciens táplálkozási hiányának jelenlétét és dinamikáját.

3. Bioimpedanciametria.

Ez az egyik instrumentális módszer az orvosok arzenáljában. Az izom- és zsírtesttömeg mennyiségi arányának vizsgálatán, dinamikai arányának felmérésén alapul. A testszövetek különböző elektromos vezetőképességének fizikai törvényein alapul.

4. Számítógépes tomográfia.

Azt is használják a sovány és zsír testtömeg becslésére. Minden betegnél a diagnózis és a további kezelés szakaszában kerül sor.

Táplálkozási hiányosságok szűrése: önteszt

A beteg önállóan szűrheti a táplálkozási hiányosságokat.

Ehhez három egyszerű kérdésre kell válaszolnia:

1. Észrevettél mostanában spontán fogyást? (nem - 0 pont, igen - 2 pont)
2. Ha igen, mennyit? (1-5 kg ​​- 1 pont; 6-10 kg - 2 pont; 11-15 kg - 3 pont; 15 kg felett - 4 pont; ismeretlen - 2 pont)
3. Csökken az étvágya és ennek következtében az étel mennyisége? (nem - 0 pont; igen - 1 pont)

Ha 3 kérdésre 2-nél több pontot értek el, akkor a betegnek táplálkozási támogatásra van szüksége.

Szükséges azonnal azonosítani azokat a betegeket, akiknél fennáll a táplálkozási állapot károsodása. Ez segít megvédeni őket a progresszív fogyástól és a kapcsolódó szövődmények kialakulásától.

Az alultápláltság szűrését és monitorozását a kezelés során végig kell végezni, ami fontos a rákos betegek tápláltsági állapotának dinamikájának felméréséhez.

A szarkopénia megelőzése

A szarkopénia olyan fogalom, amely szorosan kapcsolódik a táplálkozási hiányosságokhoz.

A szarkopénia a vázizomzatban bekövetkező változás, amely a sovány testtömeg fokozatos csökkenését és az izomműködés csökkenését eredményezi. Általában ez az állapot az anyagcsere-folyamatok visszatérő változásai, az alultápláltság és a fokozott izomkatabolizmus (tápanyag-lebomlás) következménye.

A következő módszerek segíthetnek a szarkopénia megelőzésében:

• A fizikai aktivitás módjának kötelező betartása (ha az izmok nem látják el funkcióikat, gyengülni kezdenek, és az izomtömeg fokozatosan csökken)
• Kiegyensúlyozott és gazdag étrend, amelynek biztosítania kell a szükséges mennyiséget energia érték termékek (elegendő fehérjetartalom, vitaminok, nyomelemek és az ún. farmakonutriensek - esszenciális aminosavak, zsírsavak és néhány egyéb tápanyag) jelenléte

Ha konkrét mutatókról beszélünk, akkor figyeljen a következő elemekre, és tartsa be a feltüntetett értékeket:

• Energiaellátás: 25-35 kcal/kg/nap
• Fehérjeellátás: 1,2-1,5 g / kg / nap
• Farmakonutriensek
• B6-, B12-vitamin, folsav, cink
• Fumarát, szukcinát, citrullin, citromsav

Anorexia-cachexia szindróma

A következő fontos fogalom az anorexia-cachexia szindróma. Ez egy többtényezős szindróma, amelyet fogyás, étvágytalanság (beleértve az étvágytalanságot vagy étvágytalanságot) és különféle anyagcserezavarok (fokozott tápanyag-lebomlás, izomfehérje-lebomlás, krónikus gyulladásos szindróma) jellemeznek.

Ennek a szindrómának 3 fokozata van: precachexia, cachexia és refrakter cachexia.

• Precachexia: étvágytalanság, anyagcserezavarok, fogyás
• Cachexia: étvágytalanság, krónikus gyulladásos szindróma, súlycsökkenés >5%
• Refrakter cachexia: progresszív betegség kezelés alatt, súlycsökkenés > 8-10%

Az anorexia-cachexia szindróma szorosan összefügg a beteg általános jólétével. Az anorexia-cachexia szindróma jelenségeinek növekedésével a beteg általános jóléte romlik, ami lehetetlenné teszi a speciális daganatellenes kezelés folytatását.

Általánosságban elmondható, hogy a cachexia nem egyenlő a fogyással. A fogyás csak egy része, az egyik láncszem, amely a fejlődéséhez vezet.

A rák cachexia:

• A teljes testtömeg csökkenése és a sovány testtömeg csökkenése;
• Felszívódási zavar (tápanyagok elvesztése a vékonybélben való elégtelen felszívódás miatt);
• Étvágytalanság;
• Dysphagia (nehéz lenyelni az ételt);
• posztoperatív katabolizmus;
• "Mikrotápanyagok csapdája" (a daganatszövetek aktívan szívják fel a tápanyagokat, ami az egészséges sejtekben hiányosságokhoz vezethet)

Táplálkozástámogatás, mint a kísérőterápia egyik fajtája

A táplálkozástámogatás egy táplálkozási terápia, amelynek célja, hogy a szervezetet minden szükséges tápanyaggal ellássa táplálkozási formulákon keresztül. Ez optimalizálja az anyagcsere folyamatokat, és növeli a szervezet tartalékait.

A táplálkozási támogatás céljai és céljai:

1. A beteg életminőségének javítása (elsősorban erre törekednek az orvosok)
2. A megnövekedett energiaköltségek kompenzációja
3. A rákellenes kezelés jobb tolerálhatósága
4. Jobb válasz a folyamatban lévő terápiára (javult a hatékonyság)
5. Táplálkozás optimalizálás a korábbi rehabilitáció érdekében (műtét utáni időszakban, kezelés után, remisszióban)
6. A betegség prognózisának javítása
7. A túlélési arány javítása

• korty táplálkozás- modern folyékony tápszerek szájon át történő bevétele (részleges vagy teljes)
• Szonda etetés- nasogasztrikus vagy orr-bélrendszeri szondán keresztül, vagy gyomor- és enterosztómián keresztül (több mint 3-4 hét)
• parenterális táplálás- központi, perifériás
• vegyes opció tápanyag-szubsztrátok bevezetése

korty táplálkozás

Az enterális táplálkozás (szipping) olyan táplálkozás, amely fiziológiás a szervezet számára. Általában a beteg szokásos étrendje mellett alkalmazzák. Ez egy tápkeverék szájon át történő bevitele csövön keresztül, kis kortyokban.

Tiszteletben kell tartani egyszerű szabályok kortyolással kapcsolatban: szigorúan szívószálon keresztül kell inni (hogy kicsi legyen a korty) és lassan (kb. 30 percig). Ebben az esetben célszerű olyan speciális keverékeket használni, amelyek minimális térfogatban tartalmazzák a maximális mennyiségű tápanyagot.

Különös figyelmet kell fordítani a keverékben lévő fehérje mennyiségére - építési anyag a szervezet helyreállítására, ellenállásának növelésére. A táplálkozási hiány kialakulásával elsősorban a fehérjék lebontása fokozódik, szintézisük a szervezetben megzavarodik.

A kortykeverékek többféle ízben kaphatók, és a betegek gyakran egyénileg választhatják ki a nekik tetsző ízt.

Szonda etetés

A táplálkozás támogatásának másik módja a szondatáplálás. Ez enterális táplálkozás. Az ilyen táplálkozást úgy hajtják végre, hogy egy szondát helyeznek a gyomorba vagy a vékonybélbe.

Ha nem lehetséges a szonda behelyezése, akkor gasztro- vagy enterosztómiát kell kialakítani, amelyben a táplálékot közvetlenül a megfelelő szervhez juttatják.

Ez a megközelítés három esetben alkalmazható: amikor a betegek nem tudnak, nem akarnak, vagy nem kaphatnak étkezést szájon át (szájon át).

parenterális táplálás

A parenterális táplálás olyan keverékek használatát jelenti, amelyeket kifejezetten perifériás vagy központi vénákba történő beadásra terveztek.

A módszer használatának jelzései:

• Képtelenség szonda behelyezésére vagy gasztrosztómia kialakítására
• A páciens kategorikusan megtagadja a szonda behelyezését
• Ismétlődő hányás jelenléte
• A gyomor-bél traktus patológiái (például bélelzáródás vagy bármilyen kóros bélgyulladás kialakulása)
• Ha az enterális táplálás három vagy több napig nem lehetséges
• A kemosugárterápia során
• Étvágytalanság vagy étvágytalanság esetén, ha a beteg teljesen megtagadja az étkezést
• A fehérjeszint csökkenésével, még akkor is, ha enterális keverékekkel aktív táplálkozási támogatást végeznek

Kinek van szüksége táplálkozási támogatásra?

A táplálkozási támogatás alapelvei a következők:

1. Időszerűség (a szakembereknek egyértelműen azonosítaniuk kell a táplálkozási támogatás szükségességét)
2. A páciens szükségleteinek való megfelelés (azokat minden egyes beteg esetében egyedileg kell kiszámítani)
3. Optimális időzítés (meg kell találni az egyes páciensek számára az optimális támogatási időpontot)

Fontos, hogy a beteg tápláltsági állapotának felmérése, a beteg táplálkozási támogatási tervének kidolgozása egybeessen az alapbetegség diagnózisával és kezelésével. Így mindkét módszer hatékonysága növelhető.

Az aktív táplálkozási támogatás kijelölésének abszolút indikációi a következők:

• Nem szándékos, gyorsan progresszív és jelentős fogyás jelenléte

• A betegnél az alultápláltság kezdeti jelei vannak: BMI (testtömegindex) = 19 és ez alatti, a vér fehérje- és albuminszintjének csökkenése, a limfociták szintjének csökkenése klinikai vérvizsgálat során
• A gyorsan progresszív táplálkozási hiányosságok kialakulásának veszélye: a természetes táplálkozás képtelensége, a tápanyagok fokozott lebomlásának megnyilvánulásai a szervezetben

Táplálkozási támogatás kezdete és időtartama

Az az időszak, amikor a táplálkozási támogatást előírják:

• Kezdeti alultápláltság esetén: legalább 7 nappal a tervezett kezelés megkezdése előtt
• A tápláltsági állapot kielégítő mutatóival: a kezelés első napjaitól

Táplálkozási támogatás időtartama:

• Alultáplált betegek, akik radikális kezelésen esnek át: a beavatkozás előtt 7-14 nappal kezdje el az aktív táplálkozási kúrát
• Radikális kezelésben részesült betegek: kortyolás vagy szondaetetés a felépülési időszakban

A táplálkozási támogatás időtartamának kritériumai, vagy annak teljesíthetőségének mutatói:

• A testtömeg stabilizálása vagy növekedése (a sovány testtömeg miatt)
• Normál fehérjeszint
• Nincs vérszegénység
• Kielégítő fizikai aktivitás

Túlsúly és táplálkozási támogatás

Nagyon fontos kérdés annak felmérése, hogy a túlsúlyos betegeknek szüksége van-e táplálkozási támogatásra.
A normál vagy megnövekedett testtömeg nem jelenti azt, hogy a betegnél nincsenek szarkopénia (izomtömeg-csökkenés) jelei.

A fogyás fokozódásával először nem a zsírszövet, hanem az izomszövet fogy. Ez fehérjevesztéshez és különféle szövődmények kialakulásához vezet. Ez a folyamat nem függ a személy kezdeti testsúlyától.

Emellett számos tanulmány kimutatta, hogy a szarkopén elhízás jelenléte (a sovány testtömeg csökkenése és a megnövekedett zsírtömeg kombinációja) szintén kedvezőtlenül befolyásolja a betegség prognózisát, mert. rontja a rákellenes kezelés tolerálhatóságát.

Tumorfejlődés és táplálkozási támogatás

A betegek másik gyakran feltett kérdése: befolyásolja-e a táplálkozási támogatás a daganat növekedését és terjedését?

Jelenleg nincs olyan tudományos vizsgálattal alátámasztott adat, amely a táplálkozási ("mesterséges") táplálkozásnak a betegek daganatnövekedésére gyakorolt ​​hatásáról szólna.

A normál, változatlan testsejteknek (akárcsak a rosszindulatú sejteknek) tápanyagokra van szükségük a jobb működéshez, hogy ellenálljanak az aktív rákellenes kezelésnek.

A tápanyagok és bármely termék szigorú korlátozása nemcsak hogy nem segít a kezelésben, hanem káros is lehet.

Így az Orosz Klinikai Onkológiai Társaság RUSSCO iránymutatásai egyértelmű útmutatást adnak a táplálkozás támogatására vonatkozóan:

• Előnyben részesítjük a magas fehérjetartalmú korty diétát;
• Különféle tápanyagokkal - omega-3 zsírsavakkal, glutaminnal, prebiotikumokkal - gazdag enterális táplálék alkalmazása javasolt;
• Az omega-3 zsírsavakkal és élelmi rostokkal dúsított orális enterális táplálék alkalmazása előnyös a gyomor-bélrendszeri toxicitás megelőzésében;
• A legtöbb betegnek folyamatos táplálkozási támogatásra van szüksége a járóbeteg szakaszban a rehabilitáció részeként.

Mit kell tudni a táplálkozási támogatásról?

• A táplálkozás az egészséges életmód alapvető része.
• A rákos betegeknél fennáll a táplálkozási hiányosságok kialakulásának veszélye.
• A táplálkozási alultápláltság profilaxisát a rákellenes kezelés kezdetétől kell alkalmazni.
• A táplálkozási hiányosságok kezelését személyre szabottan és a beteg egyedi szükségleteihez kell igazítani.
• A megfelelő táplálkozási támogatás javítja a tolerálhatóságot és a kezelés hatékonyságát, javítva a betegség kimenetelét.

Alkalmas-e a sporttáplálkozás a betegek számára?

Egyes betegek érdeklődnek a sporttáplálkozás használatának lehetősége iránt, mivel sok tápanyagot tartalmaz.

A sporttáplálkozás olyan sportolók számára készült, akik fokozott fizikai aktivitásban részesülnek. Egy ilyen étrendben az összes tápanyag adagja nagyon magas, nem csak a vitaminoké. Ez az étel azon a tényen alapul, hogy egy személy sok fizikai aktivitást fog tapasztalni.

A betegek általában nem járnak az edzőterembe a kezelés ideje alatt, ezért még mindig jobb az orvosi táplálkozáshoz fordulni. Kiegyensúlyozottabb, és kifejezetten az éppen kezelés alatt álló betegek szükségleteihez készült.

A terápiás táplálkozásra vonatkozó ajánlásokat egy onkológusnak kell megadnia. Vannak más szakemberek is - táplálkozási szakértők és táplálkozási szakértők, akik segíthetnek a táplálkozás kiválasztásában. Emellett gasztroenterológus szakorvossal is konzultálhat, aki figyelembe veszi az alultápláltsággal összefüggő meglévő gasztroenterológiai problémákat.

Terápiás éhezés és daganatkezelés

Van egy vélemény, hogy a terápiás böjt hasznos onkológiai betegségekben, hogy ne „táplálja” a daganatot.

A szakértők ezzel határozottan nem értenek egyet. A szervezetben jelenlévő daganat a szervezetbe jutó tápanyagoknak csak egy részét kapja meg. A böjt során hiányzik a szervezet ereje, építőanyaga a kemoterápia, sugárterápia vagy sebészeti kezelés utáni gyors és sikeres felépüléshez. Ezért az étrendben nem szabad korlátozni.

Természetesen ezt a kérdést egyénileg kell megoldani: sok betegnek vannak társbetegségei. Ebben az esetben az orvosnak speciális étrendet kell választania. De nem éri meg szándékosan korlátozni magát a fehérje, hal, tejtermékek és egyéb termékek használatában. A rosszindulatú daganat kivételével az egész test a betegség elleni küzdelemre hangolódik, és tápanyagokra van szüksége.

Minden másodpercben daganatsejtek képződnek a szervezetben - olyan sejtek, amelyek felett a szervezet elveszti az irányítást - egyesekben hatékonyan elpusztulnak, másokban pedig aktívan osztódnak. Naivitás azt gondolni, hogy a fehérjebevitel korlátozása a daganat halálához vezet. Az éhezés során a szervezet alternatív szintézist indít el, és elkezdi „elvenni” a fehérjét az egészséges szövetekből. Ebben az esetben az emberi szervezetben visszafordíthatatlan folyamatok lépnek fel, ami a modern daganatellenes kezelési módszerek alkalmazásának korlátozásához vezet.

Felmérhető-e az alultápláltság pusztán a testtömeg-index alapján?

Az alultápláltságot BMI-vel is mérik. A testtömegindex a súly és a magasság négyzetének aránya. A rákos betegeknél azonban a BMI nem egyértelmű mutatója a tápláltsági állapot felmérésének.

A beteg táplálkozási homeosztázisának állapotának felméréséhez mindent egészében kell értékelni: mind a klinikai adatokat, mind a beteg súlycsökkenéssel kapcsolatos panaszait, valamint a klinikai és biokémiai vérvizsgálatok mutatóit, valamint kiszámítani az izom arányát. és zsír testtömeg számítógépes tomográfia és bioimpedanciametria segítségével.

Nagy figyelmet kell fordítani a testsúly stabilitására. Bármilyen súlycsökkenést jelenteni kell a kezelőorvosnak. Nagyon fontos figyelembe venni, hogy milyen időszakra és hány kilogrammot adtak le.

Mikor nincs szükség táplálkozási támogatásra?

Nem minden betegnek van szüksége táplálkozási támogatásra.

A táplálkozásnak teljesnek kell lennie, a kezelés folyamatában, valamint a rehabilitációs időszakban és az egész életen át. Az étrendnek harmonikusnak kell lennie.

A vitaminkomplexeket és a táplálkozási támogatást (terápiás, speciális táplálkozás) csak a kezelőorvos írhatja fel. Az ilyen táplálkozás egész sora létezik, és a szakember pontosan kiválasztja azt, ami egy adott beteg támogatásához és kezeléséhez szükséges.

A hagyományos élelmiszerek szerepe a rák kezelésében

Az orvosok a – köztük külföldi – kutatások alapján arra a következtetésre jutnak, hogy „felesleges” termékek önmagukban nem léteznek. Például a cukorfogyasztást illetően nincsenek indokolt tilalmak.

Ami a fehérjét illeti, annak jelen kell lennie az étrendben - növényi és állati egyaránt. A vegetarianizmustól való bizonyos eltérés az orvosok meglehetősen nehéz és összetett kezelésének hátterében nem túl örvendetes, mivel ez élesen korlátozza a betegek étrendjének változatosságát.

A rák kezelésében fontos a stabilitás. A táplálkozásban is. Nem szabad hirtelen áttérni más típusú ételre (például vegetarianizmusra, ha mindig eszel húst), és nem szabad más diétát folytatni. Ez stressz a szervezet számára.