Разрыв вращательной манжеты плеча. Строение и патология ротаторной манжеты плечевого сустава

Повреждение ротаторной манжеты плеча является достаточно распространенным состоянием, которое развивается под действием значительного количества различных факторов, несколько чаще у мужчин трудоспособного возраста. Такое нарушение анатомической целостности структур плечевого сустава может иметь место при различных заболеваниях, приводящих к снижению их прочности.

Механизм развития

Плечевой сустав обладает шарообразную форму, что обеспечивает значительный объем движений. Он состоит из суставной впадины, образованной ключицей и акромионом.

Головка плечевой кости, имеющая шарообразную форму, находится в суставной впадине. За счет сокращения мышечных структур, сухожилия которых прикреплены к бугорку плечевой кости, осуществляется движение руки в любых направлениях.

Увеличение стабильности сустава с предотвращением его вывиха обеспечивается наличием хрящевых губ (увеличивают глубину суставной впадины), капсулы, связочного аппарата, а также вращательной (ротаторной) мышечной манжеты. Она представлена надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышцами, а также их сухожилиями.

Травматизация (растягивание, разрыв волокон) одной или нескольких мышц нарушает стабильность плечевого сустава.

Причины

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава – полиэтиологическое состояние, развитие которого возможно под действием нескольких провоцирующих факторов. В их числе:

• Острая травма, являющаяся результатом воздействия чрезмерной механической силы и приводящая к полному (вывих) или частичному (подвывих) выходу головки плечевой кости из суставной впадины с растяжением или разрывом сухожилий, мышц.
• Хроническая травматизация соединительнотканных структур или мышечных волокон на фоне систематических нагрузок и выполнения однотипных движений рукой. Данная причина чаще всего реализуется у спортсменов, которые занимаются толканием ядра, метанием копья, греблей, тяжелой атлетикой, теннисом. Также хроническая травматизация имеет место у представителей некоторых профессий, деятельность которых связана с однотипными движениями руки, поднятой вверх (учителя, пишущие мелом, маляры, штукатуры).
• Врожденное или приобретенное изменение анатомического соотношения различных структур плечевого сустава, приводящее к повышению нагрузки на связочный аппарат, капсулу и мышцы.
• Снижение прочности связочного аппарата, которое имеет наследственное происхождение, реализующееся на генетическом уровне (снижение количества коллагеновых волокон в соединительной ткани).
• Развитие дегенеративно-дистрофических процессов, приводящих к ослаблению различных структур сустава вследствие возрастной инволюции, недостаточного кровоснабжения. Они провоцируют патологию связок, которая называется тенопатия.

Выяснение провоцирующих факторов, из-за которых произошло повреждение вращательной манжеты правого плечевого сустава, требуется для профилактики данного нарушения анатомической целостности в будущем.

Разновидности

В зависимости от характера и степени тяжести повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава разделяется на два основных вида, к которым относятся:

• Полное нарушение анатомической целостности, которое распространяется на все слои манжеты.
• Частичное нарушение анатомической целостности, при котором затрагиваются только отдельные слои манжеты.

Исходя из длительности патологического состояния, повреждение ротаторной манжеты бывает свежим и застарелым. Застарелым оно считается, если с момента нарушения целостности прошло более полугода, при этом терапевтические мероприятия не проводились.

Также данное патологическое состояние разделяется на 2 вида по этиологическому принципу – травматическое (результат перенесенной травмы) и дегенеративно-дистрофическое повреждение ротаторной манжеты плеча. Лечение подбирается врачом с обязательным учетом данной классификации после проведенной объективной диагностики.

Отдельно выделяется парциальное повреждение ротаторной манжеты, которое представляет собой выраженное нарушение анатомической целостности, развивающееся вследствие чрезмерного отведения руки вверх и назад.

Повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава – симптомы

Клинические проявления являются достаточно характерными. Они позволяют заподозрить наличие патологического состояния и включают боль, ограничение подвижности.

После перенесенной травмы появляется резкая интенсивная боль. Разрыв всех слоев манжеты сопровождается резким ограничением движений верхней конечности, вплоть до его полного отсутствия.

В случае систематического повышения нагрузки на плечо или развития дегенеративно-дистрофических процессов чаще развивается частичное нарушение целостности, сопровождающееся постепенным появлением и усилением болевых ощущений, особенно при попытке отведения руки в сторону и ее поднятия вверх. Также постепенно ограничивается объем движений. Выраженность таких проявлений зависит от степени нарушения анатомической целостности структур плечевого сустава.

Повреждение сухожилий ротаторной манжеты плеча часто сопровождается снижением стабильности сустава, что может стать причиной развития привычного вывиха. Повреждение мышц ротаторной манжеты является причиной развития слабости при попытке движений рукой в плечевом суставе. Такие клинические проявления, болевой синдром и ограничение движений значительно снижают качество жизни человека и заставляют обратиться к врачу за специализированной медицинской помощью.

Достоверное определение локализации, а также степени выраженности нарушения анатомической целостности мышц, связок и сухожилий сустава проводится при помощи дополнительной объективной диагностики. Она включает несколько наиболее распространенных методик визуализации внутренних структур, к которым относится рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, УЗИ, артроскопия.

Выбор методики диагностического исследования проводится врачом на основании клинического обследования (включает опрос, осмотр пациента, выполнение диагностических тестов), а также технических возможностей медицинского учреждения, его обеспечения необходимым оборудованием для выполнения диагностических процедур.

Клиническое обследование

При первичном обращении во время консультативного приема врач проводит клиническое обследование. Он собирает анамнез, включающий обстоятельный опрос в отношении жалоб и субъективных ощущений дискомфорта у пациента, условий, при которых произошла травма, или усиление симптоматики патологического процесса.

Затем медицинский специалист проводит тщательный осмотр сустава, обращая внимание на его форму, объем, а также состояние мягких тканей. Во время осмотра выполняются специальные двигательные тесты, которые дают возможность оценить объем пассивных и активных движений в определенных направлениях, стабильность сустава, а также мышечную силу.

К основным двигательным признакам, дающим возможность оценить степень нарушения анатомической целостности, относятся:

• Симптом «падающей руки» – пациент не может удерживать в одном положении отведенную верхнюю конечность.
• Симптом Леклерка – подъем надплечья при попытке отвести руку назад.

На основании результатов клинического обследования врач подбирает последующую терапевтическую тактику.

Рентгенография

Наиболее распространенным методом визуализации плечевого сустава является рентгенография. Она позволяет визуализировать костную основу, крупные связки, мышцы, а также выраженные, грубые нарушения их анатомической целостности и соотношения. Для более точного определения локализации изменений данное исследование проводится в прямой или боковой проекции.

Рентгенография часто назначается при обращении человека непосредственно после перенесенной травмы в травматологический пункт медицинского учреждения. Так как выполнение рентгенографии сопровождается лучевой нагрузкой на организм пациента, то оно не проводится при определенных противопоказаниях (беременные, кормящие грудью женщины).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

КТ и МРТ применяются для визуализации внутренних структур плеча. Они дают возможность обнаруживать даже несущественные изменения, ведь принцип диагностических методик заключается в послойном сканировании тканей.

МРТ является современным метолом исследования, которое часто назначается для выявления патологических изменений, а также неполного разрыва связок, мышц или их сухожилий. Использование этого метода визуализации не сопровождается лучевой нагрузкой на организм пациента, в отличие от рентгенографии, а также имеет более высокую диагностическую ценность.

УЗИ

Ультразвуковое исследование – это безопасный метод диагностики без лучевой нагрузки на организм больного. Прежде всего, УЗИ позволяет оценить объем синовиальной жидкости внутри сустава и сделать заключение о прогрессировании воспалительной реакции.

Артроскопия

Артроскопия – это инвазивный диагностический метод. Суть его состоит во введении в сустав через разрезы минимальной длины тонкой трубки. Она оснащена оптической системой и источником света (артроскоп). В ходе процедуры врач отслеживает на экране монитора строение и состояние внутренних структур.

В процессе проведения артроскопии также могут выполняться различные лечебные манипуляции с помощью микрохирургического инструментария, под контролем изображения на экране.

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава – лечение

Терапия патологического состояния является комплексной. Выбор терапевтических мероприятий врач проводит после объективной диагностики с определением локализации и характера нарушения анатомической целостности. Лечебные мероприятия могут быть консервативными и хирургическими, а также включают реабилитацию.

Обычно каждое направление лечения представляет собой этапы, которые проводятся последовательно. Сначала назначается консервативная терапия, затем при необходимости проводится хирургическое вмешательство, после которого выполняются реабилитационные мероприятия.

Консервативная терапия

Назначение консервативной терапии обычно возможно в случае, если был диагностировано частичное повреждение сухожилий ротаторной манжеты. Лечение включает использование нестероидных противовоспалительных, противоотечных лекарственных средств, хондропротекторов, витаминных препаратов, внутрисуставное введение тромбоцитарной массы.

В случае длительного застарелого частичного нарушения анатомической целостности назначаются физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, грязевые ванны, электрофорез с лекарственными средствами). Обязательно ограничивается возможность выполнения пассивных или активных движений в плечевом суставе при помощи иммобилизации, которая включает тугую эластичную повязку или накладывание гипсового бинта.

Консервативная терапия может быть подготовительным этапом перед проведением хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение заключается в реконструкции поврежденных связок, сухожилий и мышц. Операция может выполняться открытым доступом или при помощи артроскопии.

В современных медицинских клиниках преимущественно применяется метод лечебной артроскопии. Он характеризуется меньшей травматизацией тканей, вероятностью развития различных осложнений (кровотечение, присоединение вторичной бактериальной инфекции), а также менее длительным периодом реабилитации.

Если было установлено значительное повреждение вращательной манжеты, лечение при помощи реконструктивной хирургии может включать операцию открытым доступом с пластикой тканей при помощи имплантации.

Послеоперационный период

Повреждение вращательной манжеты требует выполнения терапевтических мероприятий в течение определенного периода времени после хирургического вмешательства, называется послеоперационным периодом. Оно включает снижение выраженности болевых ощущений при помощи нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, профилактику кровотечений с использованием кровоостанавливающих препаратов (гемостатики), а также предотвращение вторичного бактериального инфицирования, для чего назначаются антибиотики.

В течение послеоперационного периода пациент должен находиться в медицинском стационаре. Для профилактики расхождения послеоперационных швов на сустав накладывается специальная гипсовая повязка.

Длительность послеоперационного периода зависит от методики выполнения хирургического вмешательства. После операции открытым доступом длительность выполнения таких мероприятий обычно составляет период времени не менее 10 дней, после артроскопии – около 3-4 дней.

Реабилитация

После проведения основного курса консервативной терапии или хирургического вмешательства назначается реабилитация. Она является важным этапом комплексного лечения, направленным на полное восстановление функционального состояния, стабильности и прочности структур плечевого сустава.

После операции проводятся мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений (при необходимости назначаются кровеостанавливающие, противовоспалительные лекарственные средства, антибиотики). Для более полного восстановления структур сустав определенный период времени должен находиться в состоянии полного функционального покоя.

Дальнейшие реабилитационные мероприятия обязательно включают назначение лечебной физкультуры (ЛФК) с выполнением специальных гимнастических упражнений. Нагрузка на сустав при этом увеличивается постепенно, что позволяет связкам, мышцам и сухожилиям адаптироваться.

Длительность периода реабилитации зависит от выраженности и характера нарушения анатомической целостности, а также объема проведенного хирургического вмешательства. В среднем он варьирует в пределах полугода.

Повреждение вращательной манжеты левого плечевого сустава

Травмы или патологические процессы, включающие повреждение ротаторной манжеты левого плечевого сустава, встречаются относительно редко. Обычно они могут иметь место у лиц, которые в основном выполняют работу левой рукой (левша) или при значительном разрушении тканей на фоне развития дегенеративно-дистрофических процессов.

Если было диагностировано выраженное повреждение ротаторной манжеты, лечение обязательно включает выполнение хирургического вмешательства открытым доступом или при помощи артроскопии.

Повреждение ротаторной манжеты правого плечевого сустава

В правом плечевом суставе травматическое повреждение связок, сухожилий и мышц развивается чаще. Это связано с тем, что большинство людей в основном выполняют работу правой рукой. Так как нарушение анатомической целостности имеет травматическое происхождение, то такое повреждение вращательной манжеты плеча восстанавливается преимущественно при помощи хирургического вмешательства с пластикой тканей или проведением имплантации.

Повреждение сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава является достаточно серьезным патологическим состоянием. Несвоевременное лечение или его отсутствие становится причиной нарушения функции данной структуры опорно-двигательной системы, которое впоследствии восстановить очень сложно.

Современные методики малоинвазивного хирургического вмешательства при своевременном лечении дают возможность получить благоприятный прогноз в будущем.

Плечевой сустав - наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет нам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности и высоким риском повреждения его струтур, к которым относится и ротаторная (вращательная) манжета плеча.

Анатомическое строение нормального плечевого сустава.

Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis - суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа - хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Каждая из этих мышц выполняет свою функцию: подлопаточная вращает руку внутрь, надостная - поднимает плечо и "приякоривает" его, т.е. вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая - тоже вращает наружу и приводит руку к туловищу.

Все вместе функционируют как вращательная (ротаторная) манжета плеча.

Вращательная (ротаторная) манжета плеча

Выше всех в ротаторной манжете расположена надостная мышца, при этом ее сухожилие проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность к травмированию сухожилия.

Вращательная (ротаторная) манжета плеча: общий вид, тенопатия и ущемление сухожилий вращательной манжеты в подакромиальном пространстве (импинджемент - синдром)

Подробнее об анатомии вращательной манжеты и об анатомии плечевого сустава вы можете узнать на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статьям об анатомии).

Причины заболеваний и повреждений ротаторной манжеты

Сухожилия мышц вращательной манжеты плеча, как и все другие сухожилия, имеют относительно плохое кровоснабжение. Недостаточное кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты приводит к частому развитию дегенеративных изменений: возникает так называемая тенопатия. Стоит отметить, что развитию тенопатии способствует не только недостаточное кровоснабжение (ряд ученых вообще отрицают роль кровоснабжения в развитии тенопатии). Еще одна причина развития тенопатии - наследственная патология соединительной ткани. Сухожилия в основном состоят из особого белка - коллагена, который бывает 4 типов. При ненормально высоком процентом содержании коллагена 3 и 4 типов тенопатия развивается чаще. Вообще тенопатия может развиться в любом из сухожилий ротаторной манжеты (и в нескольких сухожилиях одновременно), что может приводить к боли в области плечевого сустава при движениях, в которых учавствует соответствующая мышца. Например, при тенопатии сухожилия надостной мышцы боль услиливается при отведении руки вбок, при тенопатии подлопаточной мышцы - при поднесении ложки или вилки ко рту, при причесывании, при заведении руки за спину. Часто эти тенопатии называют плечелопаточным периартритом , но это абсолютно неграмотный диагноз, от которого во всем мире уже отказались несколько десятилетий назад. "Плечелопаточный периартрит", проявляющийся болью в плече, может являться на самом деле не только тенопатией того или иного сухожилия вращательной манжеты, но и рядом других заболеваний, что заслуживает рассмотрения в отдельной статье. Кроме того, развитию тенопатии способствует прием некоторых антибиотиков (фторхинолонов).

Наиболее частая причина, способствующая развитию тенопатии - хроническая травматизация сухожилий, которая возможна при двух принципиальных вариантах:

Многократные движения, сопровождающиеся напряжением сухожилий вращательной манжеты. Часто тенопатия развивается у учителей, которые пишут мелом на доске, подняв руку вверх, у маляров, красящих стены, при сверлении дрелью и т.п. Тенопатия, возникающая на фоне хронической травматизации может долгое время никак себя не проявлять, а может проявляться болью в плечевом суставе, усиливающейся при движениях. Когда происходит разрыв, то боль значительно усиливается. Разрыв может произойти как при напряжении сухожилий, например при слишком долгой работе или при необычно высокой физической активности, так и без какой-либо заметной травмы.

Анатомические особенности. В некоторых случаях пространство между головкой плечевой кости и акромионом достаточно узкое, что приводит к постоянной травматизации сухожилий ротаторной манжеты (особенно часто - сухожилия недостной мышцы). К этому может привести перелом большого бугорка плечевой кости, который сросся со смещением или индивидуальная анатомическая форма акромиального отростка плечевой кости: у некоторых людей кончик акромиона имеет форму крючка, который трется о сухожилие, а еще на кончике акромиона бывает и добавочная кость - os acromiale, которая тоже может травмировать сухожилия вращательной манжеты.

Три типа анатомической формы акромиального отростка (вид сбоку). Крючкообразная форма акромиального отростка способствует травматизации сухожилий вращательной манжеты

С возрастом дегенеративные изменения в сухожилии прогрессируют, тенопатия становится все более выраженной, сухожилие ослабевает и может произойти его разрыв. Наиболее часто разрыв сухожилия встречается в возрасте 35-55 лет. Однако при достаточно сильной травме (переломы большого бугорка плечевой кости, другие переломы проксимальной части плечевой кости, вывихи в плечевом суставе и т.д.) разрыв может произойти и без предшествующей тенопатии, т.е. у относительно молодых людей.

Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

Симптомы

Как мы уже отмечали, чаще всего разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча из-за травмы происходит на фоне предшествоваших дегенеративных изменений (тенопатии). Разрыв характеризуется резким усилением боли и ослаблением руки, вплоть до полной невозможности подвигать рукой. Разрывы бывают частичными или полными, когда сухожилие той или иной мышцы полностью отрывается от места прикрепления к плечевой кости. Интенсивность боли зависит от объема разрыва - как правило, чем больше разрыв, тем сильнее боль, и тем больше огранничение движений. При частичных разрывах возможность движений рукой сохраняется.

Локализация боли зависит от того, какое сухожилие вращательной манжеты повреждено. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, что обычно проявляется полной неспособностью отвести руку вбок (при полном разрыве) либо усилением боли при отведении руки вбок в амплитуде от 30 до 60 градусов. Многие пациенты отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.

Диагностика

Для постановки диагноза доктор расспросит Вас о механизме травмы, о давности повреждения, о характере болей в плече, о том,болело ли и как долго плечо до травмы. Еще раз напомним, что при значительной тенопатии разрыв сухожилия может произойти вообще без травмы.

Далее врач проводит осмотр, в ходе которого он проводит специальные тесты (двигает вашу руку или просит пациента сделать особое движения), в ходе которых уже с высокой долей вероятности можно выяснить, какое именно сухожилие повреждено.

Как правило, при полном разрыве сухожилия (или отрыве его от места прикрепления к кости) движение, за которое отвечает эта мышца, невозможно.

При частичных разрывах способность двигать рукой сохраняется, но движения болезненны.

Обязательно выполнение рентгенографии, на которой при разрывах сухожилий вращательной манжеты можно обнаружить характерные признаки на нижней поверхности акромиального отростка - так называемый субхондральный склероз. Он образуется как защитная реакция кости от многократного соударения головки плечевой кости и нижней поверхности акромиона (импинджемент синдром), и эти соударения приводят к повреждению сухожилий вращательной манжеты, вызывают их тенопатию, и, в конечном итоге, разрыв. Конечно же, отсутствие на рентгенограмме этих признаков не говорит о том, что сухожилия вращательной манжеты не повреждены, но наличие этих рентгенологических признаков с высокой долей вероятности говорит о проблемах с сухожилиями ращательной манжеты. На рентгенограмме важно оценить и акромиально-ключичное сочленение: артрит этого сустава может служить причиной похожих болей.

Рентгенограмма: соударение головки плечевой кости (синие стрелки) и нижней поверхности акромиального отростка (рыжие стрелки) приводит к повреждению проходящего между ними сухожилия надостной мышцы.

В случае неясного диагноза и с целью уточнения объема повреждения выполняется ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография, которая позволяет при помощи магнитных волн увидеть и запечатлеть мягкие ткани и кости в виде послойных срезов.

Магнитно-резонансная томограмма, показывающая полный разрыв сухожилия надостной мышцы

Лечение

Начальное лечение

Начальное лечениепри остром, случившемся недавно разрыве сухожилий вращательной манжеты состоит в уменьшении боли. Как правило, используются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, вольтарен, ксефокам и др. Также в остром периоде необходимо соблюдать покой для больной руки - руку обездвиживают на косыночной повязке или на специальной отводящей шине. Для уменьшения боли и отека эффективно прикладывание пакетов со льдом, завернутых в полотенце, к плечу.

Правила наложения косыночной повязки

Специальная отводящая шина, используемая для лечения разрывов сухожилий мышц вращательной манжеты. Чаще всего происходит отрыв сухожилий надостной мышцы от места его прикрепления к плечевой кости. Обездвиживание руки положении отведения сближает конец оторванного сухожилия с местом его крепления к плечевой кости. Такая же отводящая шина используется и после операций по поводу разрывов сухожилий вращательной манжеты

Полный разрыв сухожилия надостной мышцы и частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы. При отведении руки вбок разорванные концы сухожилия сближаются. Рыжей стрелкой показана ось плечевой кости. Слева - плечо приведено к туловищу, справа - плечо отведено вбок.

Консервативная терапия

При тенопатиях и незначительных, небольших разрывах, когда движения в плечевом суставе сохранены, назначается консервативная терапия. После уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки.

Оперативное лечение

При значительных разрывах консервативное лечение бесперспективно, поскольку разорванные концы попросту не могут срастись. Впрочем размер разрыва и сам факт наличия разрыва вовсе не являются критериями, по котороым оценивают необходимость операции, так как иногда даже при полных разрывах движения в плечевом суставе сохранены или практически безболезненны за счет того, что функцию разорванного сухожилия частично берут на себя соседние сухожилия. Однако, при полных разрывах такое встречается не часто.

Итак, операция показана, если:

• имеется полный разрыв, который делает движения в плечевом суставе невозможными или ограничивает некоторые движения;
• имеется частичный разрыв, который ограничивает движения, служит причиной боли;
• консервативное лечение оказалось безуспешным.

В ходе операции оторванное сухожилие натягивают, возвращая его к месту прикрепления и подшивают его.

Стоит сказать, что если с момента разрыва проходит несколько недель, то мышца, чье сухожилие оторвалось, постепенно укорачивается, и в застарелых случаях растянуть мышцу до исходной длины, так чтобы конец сухожилия вернулся на свое место, может быть очень сложно. Как правило, наиболее эффективными с этой точки зрения оказываются операции, выполненные не позже чем спустя 2-3 месяца после разрыва. Впрочм, в нашей клинике мы не раз выполняли успешные операции и при более застарелых разрывах. В любом случае степень укорочения мышцы (ретракции) можно оценить по предоперационным магнитно-резонансным томограммам.

Суть операции состоит в том, что разрыв сшивают, а если произошел отрыв сухожилия от места фиксации, то выполняю шов с использованием специальных "якорных" фиксторов. На первом этапе операции проводится удаление всех нежизнеспособных, дегенеративно измененных тканей вращательной манжеты. Затем область плечевой кости, где произошел разрыв или отрыв вращательной манжеты, очищается от остатков мягких тканей для того, чтобы сухожилие приросло. Разрывы бывают разными по своей форме. Чаще всего встречаются U-образные и Г-образные разрывы.

Слева - малый U-образный разрыв, справа - шов малого U-образного разрыва

Слева - большой U-образный разрыв, в центре и справа - этапы шва большого U-образного разрыва

Слева - Г-образный разрыв сухожилия, в центре и справа - этапы шва Г-образного разрыва

Достаточно часто для фиксации оторванного сухожилия требуются 2-3 уже упоминавшихся нами якорных фикстора. Этот фиксатор состоит из якоря и нитей. Якорь крепится к кости, а нитями в свою очередь прошивается сухожилие. Выбор конкретного вида якорного фиксатора осуществляется оперирующим хирургом, но в целом пациент также должен быть проинформирован о том, какой фиксатор планируется к использованию в его случае. Мы рекомендуем использовать фиксаторы фирм с мировым именем, которые давно зарекомендовали себя. В первую очередь можно выделить фиксаторы FASTIN®, PANALOK , VERSALOK™, BIOKNOTLESS™, GII, HEALIX™ фирмы DePuy Mitek (подразделение Johnson and Johnson ), PushLock® Knotless Anchor фирмы Arthrex и TWINFIX™ фирмы Smith&N ephew .

Различные варианты рассасывающихя и нерассасывающихся якорных фиксаторов, к которым крепятся нити

Фиксация оторванного сухожилия с помощю якорных фиксаторов

Восстановление разрыва сухожилий вращательной манжеты является достаточно сложной операцией. Реконструкция вращательной манжеты может быть выполнена как открытым способом через разрез, так и артроскопическим методом, т.е. без традиционного разреза. Через один прокол длиной 1-2 сантиметра в сустав вводят видеокамеру (артроскоп) и осматривают все повреждения изнутри. Через 1-2 других маленьких прокола в сустав вводят специальные инструменты, которыми и выполняют шов сухожилий.

Восстановление разорванного сухожилия возможно не во всех случаях. Если между моментом травмы и операцией прошел достаточно длительный период времени, то может наступить рубцовое перерождение мышцы и сухожилия, в результате чего на операции будет невозможно подтянуть это сухожилие для закрепления к кости. В других случаях в сухожилии могут отмечаться выраженные дегенеративные процессы, что ведет к значительному снижению разрывной нагрузки. В этом случае даже после удачной реконструкции сухожилия в ближайшем будущем вероятен рецидив заболевания. В этих случаях на операции хирург проводит удаление всех поврежденных тканей и старается ликвидировать все другие проблемы, которые могут вызывать или усиливать боль в плече.

Схема артроскопии плечевого сустава

U-образный разрыв сухожилия - фотография, сделанная при артроскопической операции (в сустав через прокол введена видеокамера)

Этапы артроскопического сшивания U-образного разрыва сухожилия

Разрыв сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты плеча: артроскопический шов

Реабилитация

После операции руку обездвиживают в положении отведения на несколько недель с помощью специальной шины, о которой мы уже писали ранее. Такая иммобилизация снижает натяжение сухожилий и уменьшает риск повторного разрыва. Длительность иммобилизации определяется хирургом, который выполнял операцию, так как только он может оценить состояние сухожилий и прочность выполненного шва. Обычно шину (ортез) накладывают на 3-5 недель.

После этого приступают к реабилитационным упражнениям, интенсивность и очередность которых вам подберет врач. В целом после операционный и реабилитационный период можно разделить на три периода:

1) период защиты сухожилий. Руку обездвиживают, чтобы разрыв сросся;

2) период восстановления амплитуды движений;

3) период восстановления силы.

Примерный перечень упражнений в режиме видеороликов вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации). Вам необходимо будет заниматься лечебной физкультурой в течение 2 или 3 месяцев, полная работоспособность обычно восстанавливается в течение 6 месяцев с момента травмы.

Разрыв манжеты плечевого сустава возникает из-за травмы или дегенеративных изменений. Данная область опорно-двигательного аппарата обладает наибольшей подвижностью. Она позволяет человеку поднимать руку и отводить ее за спину. Увеличение объема движений сустава способствует снижению его стабильности и высокому риску повреждения его тканей.

Из-за чего случается разрыв?

Сухожилия мышц ротаторной манжеты отличаются слабым кровоснабжением. Это приводит к быстрому развитию дегенеративных изменений. Возникновению тенопатии способствует не только эта причина. Сюда можно отнести и генетические патологии соединительных тканей. Связки и сухожилия содержат коллаген 4 типов. При преобладании 3 и 4 вида заболевания развиваются чаще. Тенопатия может поражать любую часть вращательной манжеты. Это способствует появлению боли при движениях.

Полный или частичный разрыв манжеты случается при постоянном повреждении сухожилий. Травма может произойти при многократных движениях, вызывающих напряжение связки. Разрывы мягких тканей часто обнаруживаются у учителей, маляров и спортсменов. Повреждение может произойти под воздействием чрезмерных физических нагрузок.

Пространство между костными поверхностями в некоторых случаях оказывается аномально узким, что способствует постоянному трению ротаторной манжеты. Такие состояния развиваются в результате переломов плечевой кости, который сросся неправильно. У некоторых людей конец акромиальной кости имеет загнутую форму, в результате чего происходит трение о сухожилие. Может иметься лишний отросток, который также повреждает мягкие ткани вращательной манжеты.

С возрастом дегенеративные процессы начинают развиваться стремительнее:

• тенопатия приобретает выраженный характер;
• сухожилие теряет упругость;
• может разорваться.

Наиболее часто повреждение ротаторной манжеты обнаруживается у людей зрелого возраста. При сильном воздействии - переломе бугорка плечевой кости, или ударе - травма может произойти у молодого человека.

Симптомы и диагностика

Повреждение вращательной манжеты с предшествующими дегенеративными изменения в тканях характеризуется усилением болевого синдрома и нарушением функций верхних конечностей. Частичный разрыв не способствует полному отсутствию подвижности. Интенсивность неприятных ощущений зависит от количества разорванных волокон. Локализация боли зависит от типа поврежденного сухожилия.

Чаще всего травмируются связки надкостной мышцы, при этом пациент становится неспособным отвести руку в сторону.

Для выявления типа травмы врач должен выяснить механизм ее возникновения, время появления и характер неприятных ощущений. Далее проводится осмотр, во время которого используются функциональные тесты. Пациента просят отвести руку и поднять ее вверх. Появляющиеся симптомы помогают врачу определить тип травмы и ее локализацию. Полный разрыв сухожилия препятствует совершению действий, за которые отвечает прикрепленная к нему мышца. При частичном повреждении движения сохранены, однако они сопровождаются болевыми ощущениями.

Обязательным является рентгенологическое исследование, с помощью которого можно обнаружить признак разрыва сухожилия - субхондральный склероз. Он образуется вследствие трения головки плечевой кости о нижнюю часть акромиона.

При сомнительном диагнозе и для уточнения характера и степени тяжести травмы выполняются ультразвуковое исследование или МРТ, которые позволяют осмотреть мягкие ткани.

Как лечат повреждение манжеты?

На ранних этапах лечение направлено на устранение боли и признаков воспаления. Для этого применяются НПВС и анальгетики: Диклофенак, Вольтарен, Ибупрофен.

В остром периоде требуется иммобилизация конечности с помощью косыночной повязки или шины. Для снятия боли и отечности прикладывают холодный компресс. При дегенеративных изменениях и надрывах показано консервативное лечение.

После исчезновения боли можно переходить к выполнению специальных упражнений. На более позднем этапе добавляются физиотерапия и силовые тренировки. Длительность терапевтического курса — 6-10 недель. За это время подвижность сустава восстанавливается.

При полном разрыве вращательной манжеты плечевого сустава может понадобиться хирургическое вмешательство. Разорванные связки не могут срастись самостоятельно. Степень тяжести травмы не считается основным критерием при принятии решения о необходимости операции. Даже при полных разрывах подвижность сустава может не нарушаться. Это объясняется тем, что функции поврежденных тканей начинают выполнять соседние сухожилия.

Операция показана при выраженном болевом синдроме, неэффективности консервативной терапии. Разорванную связку натягивают, возвращая в прежнее положение, и фиксируют ее. Для закрепления оторванного сухожилия используются якорные крючки. Перед закрытием операционной раны ее очищают от отмерших и патологически измененных частей манжеты. Той же процедуре подвергается часть плечевой кости, к которой крепится сухожилие.

При застарелых травмах наблюдается укорочение мышцы, из-за чего возвратить сухожилие на прежнее место бывает проблематично. Наиболее эффективными становятся хирургические вмешательства, выполненные в течение первых 2 месяцев после получения травмы.

После операции руку фиксируют в отведенном положении посредством специальной шины. Это снимает напряжение в мышцах и сухожилиях и препятствует повторному возникновению травмы. Длительность иммобилизации зависит от сложности и результата вмешательства. Шину обычно носят 4–5 недель.

Восстановление

После этого можно переходить к реабилитационным мероприятиям. Восстановительный период делится на 3 этапа:

• иммобилизация конечности для защиты связок;
• возвращение подвижности сустава;
• наращивание силы.

При разрыве вращательной манжеты плеча специальные упражнения придется выполнять не менее 3 месяцев. Функции пораженного отдела полностью восстанавливаются через полгода.

Ротаторная манжета – это функциональное объединение из четырех мышц и сухожилий. Они покрывают собой плечевую кость сверху. К ним относятся надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы.

Вращательная манжета определяет положение головки плечевой кости в суставной ямке лопатки, благодаря чему эти элементы плотно прилегают друг к другу и не смещаются. Кроме этого, она, как мышечный комплекс, обеспечивает вращение плеча наружу и внутрь.

У каждой мышцы есть своя функция:

1. Надостная мышца при сокращении приподнимает конечность и вжимает плечевую головку в суставную капсулу в случае отведения плеча. В этом движении силовое воздействие оказывает дельтовидная мышца, а надостная направляет движение.
2. Подостная мышца имеет функцию вращения руки наружу.
3. Подлопаточная обеспечивает вращения плеча внутрь.
4. Малая круглая поворачивает конечность кнаружи и приводит ее к туловищу.

Поверхностно в ротаторной манжете находится надостная мышца, и ее сухожилие проходит в небольшом узком промежутке около акромиального отростка лопатки и головки плеча. Этот факт и обуславливает высокую частоту повреждения упомянутого сухожилия.

Травма любого из составляющих элементов ротаторной манжеты, не только надостной мышцы, чревата уменьшением функциональных возможностей плечевого сустава.

Причины повреждений

Относительно других органов и тканей человеческого тела сухожилия хуже кровоснабжаются. Эта особенность нередко приводит к развитию дистрофических нарушений вращательной манжеты. Такое состояние называется тендопатия. Отрицательную роль также играют генетические нарушения в соединительной ткани, то есть в коллагене. Это белок, который включает в себя 4 типа. Именно при относительно большом содержании соединительной ткани 3 и 4 типов вероятность развития тендопатии увеличивается.

Такое патологическое состояние может начаться в любом сухожилии или даже в нескольких, но чаще чем другие страдают ткани надостной мышцы. Соответственно пораженной области возникают болевые ощущения во время движений пораженного элемента плечевого сустава. Если повреждена надостная мышца, то боль будет появляться во время отведения конечности в сторону, если подлопаточная мышца – то симптомы будут проявляться при движениях, сопровождающие, например, расчесывание волос, прием пищи с помощью столовых приборов.

Нередко тендопатии отожествляют с плечелопаточным периартритом. Но этот диагноз является неактуальным в современной медицине, и врачи отказались от его использования.

В группу тендопатий входят и разрывы сухожилий вращательной манжеты. Наиболее часто им способствует хроническая микротравматизация. Причины такого явления у молодых и пожилых людей отличаются:

• В молодом возрасте это связано с высокой позицией рук или движениями во время броска. Микротравматизации сухожилий подвержены люди определенных профессии. Этим страдают спортсмены, занимающиеся бейсболом, волейболом, теннисом, пауэрлифтингом. Постоянное повреждение сухожилий ротаторной манжеты, в частности, надостной мышцы, во время ударов по мячу, подачи и бросках приводит к микроскопическим разрывам волокон сухожилий, мышцы становятся тоньше. В последующем, даже при минимальном действии на манжету она может с легкостью порваться. Кроме спортсменов, подобную нагрузку мышц испытывают люди таких профессий, как преподаватели, пишущие на доске и многие другие.
• У пожилых денегеративно-дистрофические процессы в сухожилиях, которые проявляются в связи со старением организма, способствуют развитию тендопатии. Вероятность разрыва вращательной манжеты довольно высок.

Нельзя забывать и о нарушении целостности мышц и сухожилий при сильном воздействии травмирующего агента. Нередко разрыв ротаторной манжеты сопровождает переломы плечевой кости, вывихи сустава. То есть такое повреждение вполне возможно получить без предшествующей микротравматизации тканей.

Классификация

Повреждения вращательной манжеты обычно классифицируют по причине, которая вызывает разрыв – травматические и дегенеративные. По степени разрыва делят на частичные, когда повреждается только часть волокон сухожилий, и полные, в случае которых рвется вся толща манжеты. По времени появления различают свежие, несвежие и застарелые разрывы.

Симптомы

Травма вращательной манжеты плечевого сустава характеризуется, прежде всего, болью, которая усиливается при определенных положениях. Конечность ослабляется, в крайней степени – движения рукой невозможны. Сила болевых ощущений зависит от обширности травмы, то есть чем больше разрыв, тем интенсивнее и острее боль.

В зависимости от того, какое сухожилие травмировано, человек указывает на определенную локализацию боли. Самым распространенным, как было уже сказано, является разрыв сухожилия надостной мышцы. Эта травма характеризуется невозможностью отведения руки в сторону, если произошел полный разрыв, или увеличением интенсивности болевых ощущений при попытке отвести конечность в плечевом суставе при угле 40 – 65 градусов.

Клинические проявления повреждения становятся заметны либо сразу после травмирования, либо постепенно при длительном повторяющемся движении над головой. Сначала боль может быть неинтенсивной и проявляться только при определенных действиях, выполняемых рукой. Затем она усиливается и становится постоянной, беспокоит человека во врем сна, когда лежит на больной конечности.

Диагностика

Врач во время приема уточняет информацию об обстоятельствах получения травмы, о ее давности, расспрашивает о характере и интенсивности болевых ощущений.

Следует помнить, что в результате долгой и постоянной микротравматизации вращательной манжеты, ее ткани могут разорваться без предшествующего повреждения.

Обычно движение абсолютно невозможно при полном разрыве сухожилия, при частичном движения возможны, но ограничены и провоцируют боль.

Функциональные тесты

Для того чтобы диагностировать травму ротаторной манжеты используются определенные тесты. Во время их проведения врач, придавая конечности определенное положение, дает оценку двигательной функции руки и болевых ощущениям больного. Наиболее часто используемые и информативные диагностические тесты – это пробы на слабость отведения и вращения наружу. Они диагностируют повреждения сухожилия надостной мышцы. При осмотре также нередко встречается симптом падающей руки, когда человек неспособен при отведении руки в плечевом суставе сохранить ее положение.

Существует также симптом Леклерка, когда пациент, отводя руку, непроизвольно приподнимает надплечье.

Рентгенография

При обследовании необходимо сделать рентгенологическое исследование, в первую очередь, для исключения перелома кости. Но, кроме этого, при разрыве ротаторной манжеты очень часто выявляют характерный синдром – субхондральный склероз акромиального отростка. Он возникает в результате постоянного трения головки плеча и акромиона. Это и приводит к травматизации сухожилий и тендопатии, и, в конечном счете, к разрыву. Этот феномен называется импинджемент синдром. Не во всех случаях он выявляется на рентгене, но это не говорить об отсутствии повреждений вращательной манжеты.

УЗИ и МРТ

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография являются более точными методами диагностики, поскольку хорошо визуализируют мягкие ткани, сухожилия и хрящи. Они могут окончательно определить характер и тяжесть повреждения.

Лечение

Существует 2 направления восстановления вращательной манжеты плеча: консервативное и оперативное. Первый вариант является приемлемым в случае неполных разрывах, когда существует реальная возможность выздоровления без оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

Данный метод восстановления включает в себя иммобилизацию плечевого сустава, то есть отдых и его полная неподвижность с помощью специальной повязки. Кроме того, используют широкий спектр противовоспалительных и анальгезирующих лекарственных средств. При сильных болевых ощущениях применяются блокады с глюкокортикостероидами. Назначают после определенного промежутка времени специальные упражнения и физиопроцедуры. В случае отсутствия эффекта в течения большого промежутка времени (3 месяца) показано лечение путем операции.

Оперативное лечение

То, какой вариант операции будет использоваться, зависит от величины, формы и места повреждения. Вариантами являются:

1. При частичном разрыве лучшим выбором является обрезание или выравнивание, это называется дебридмент.
2. При полном разрыве эффективно сшивание частей разорвавшегося сухожилия.

Для подобных операций используют несколько видов доступов – артроскопический, мини-доступ, открытая операция. Во время артроскопии используют специальную видеоаппаратуру, которую вводят в маленькие проколы, не производя крупных разрезов. Изображения при этом выводится на экран монитора. Мини-доступы являются также небольшими по объему операциями. При этом для лечения вращательной манжеты выполняют небольшой разрез, шириной от 4 до 6 см. Традиционный открытый доступ необходим при тяжелых, обширных и сложных травмах. Если это не дает эффекта приходится прибегать к протезированию.

Реабилитация

Для восстановления вращательной манжеты после оперативного вмешательства производят обездвиживание конечности, используя шину. Это дает возможность сухожилиям срастись, предотвращает повторный разрыв. Время, на которое показано ношение шины, определяет врач. Он проводит периодические осмотри для оценки состояния после операции. Обычно время ношения шины составляет около 3-5 недель.

После иммобилизации для лучшего восстановления функции конечности необходимо использовать специальные упражнения. Их частоту, очерёдность и интенсивность определяет врач.