Лямблиоз диспансерное наблюдение. Лямблиоз у взрослых

Симптомами лямблиоза у детей младшего возраста являются периодические умеренные боли в правом подреберье, вокруг пупка, реже в низу живота, отрыжку, ощущение переполнения и чувство тяжести в желудке, вздутие и урчание в животе, снижение аппетита. Отмечается многократный кашицеобразный стул с комочками непереваренной пищи.

Дети старшего возраста и подростки предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружение, плохой сон, появление тиков, гиперкинезов в виде вредных привычек. Часто выявляют симптомы вегетососудистой дистонии.

У значительной части детей существуют изменения на коже инфекционно-аллергического генеза или усиление проявлений экссудативно катарального диатеза.

Для гепатобилиарной формы лямблиоза наиболее характерна дискинезия ЖВП со спазмом или атонией сфинктерно-папиллярной области и признаками холестаза, особенно выраженного при хроническом течении болезни.

В дальнейшем присоединяются гастрит и дуоденит. При длительном течении болезни развиваются гепатохолецистит и панкреатит, наблюдают диспепсический синдром и умеренное увеличение печени с сохранением ее функций. Для панкреатита характерны монотонные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, кашицеобразный стул с непереваренными частицами пищи без изменений в общем анализе крови (за исключением моноцитопении). Течение панкреатита при лямблиозе доброкачественное, с умеренным нарушением внешнесекреторной активности. Лямблиоз как сопутствующее заболевание выявляют при различных аллергодерматозах.

Особенности лямблиоза у детей различных возрастных групп

В периоде новорожденности и у детей первого года жизни начало заболевания, как правило, острое. Жидкий светлый стул 4-5 раз в сутки брызжущего и пенистого характера, с кислым запахом. В испражнениях много слизи, окрашенной в зеленый цвет, видны белые комочки коллоидных солей желчных кислот.

Наблюдают вздутие живота, плохое отхождение газов. Ребенок становится беспокойным, сучит ножками, приступами раздраженно кричит днем и ночью. Вокруг ануса и на ягодицах легко возникают опрелости - отек и покраснение кожи из-за раздражения кислым стулом. В дальнейшем запор чередуется с диареей, периодически возникают схваткообразные боли в области пупка или диффузно, которые усиливаются во время или после кормления. Температура тела, как правило, остается нормальной или субфебрильной.

Симптомы лямблиоза у детей

Симптомами у детей раннего возраста острой формой лямблиоза часто является пищевое отравление или острый энтерит с рвотой и субфебрильной температурой тела. Появляется жидкий водянистый стул без крови и слизи, с примесью жира на поверхности. Образуется много газов, раздувающих кишечник; отмечают отрыжку с сероводородным запахом, схваткообразные боли в эпигастральной области, снижение аппетита, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе.

При тяжелом течении ребенок теряет массу тела из-за нарушения всасывания в тонкой кишке.

У детей дошкольного и старшего возраста часто диагностируют хронический лямблиоз. Наиболее постоянные симптомы - стойкая обложенность языка, вздутие живота, метеоризм и урчание в кишечнике, болезненность живота при пальпации в правом подреберье и выше пупка, увеличение печени, болезненность в области желчного пузыря.

Пример заболевания лямблиоза у детей

Девочка, 7 лет, больна в течение года. Жалобы на хроническую, упорную крапивницу, периодически жидкий стул до 2-3 раз в сутки. Многократно обследован кал на патогенную кишечную микрофлору, результат отрицателен.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура тела по вечерам - 37,2-37,7 °C. Зев чистый. Кожа и слизистые оболочки - бледные, тургор кожи несколько снижен. На коже туловища, разгибательной поверхности верхних конечностей, ягодиц и нижних конечностей имеются рассеянные волдыри в количестве до 20 элементов, диаметром 0,5-1 см. Волдыри сохраняются 2-3 ч, потом исчезают и вновь появляются 2-3 раза за сутки. В легких патологии не найдено. АД - 115/60 мм рт.ст. Язык влажный, чуть обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень, селезенка не пальпируются. Стул 1-2 раза в сутки, кашицеобразный. Нервная система: красный стойкий дермографизм. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов нет.

Рентгенограмма грудной клетки - без особенностей. Клинический анализ крови: HBG - 130 г/л, WBC - 5,7х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные - 61%, базофилы - 1%, эозинофилы - 6%, лимфоциты - 24%, моноциты - 8%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи - без патологии. В кале яйца гельминтов и цисты простейших не найдены. В дуоденальном содержимом в порциях A, B, C лямблии покрывают все поле зрения.

Через 2 мес после лечения в дуоденальном содержимом лямблии не обнаружены. Крапивница исчезла, температура тела нормализовалась. Через год клинической картины крапивницы не наблюдалось. Проведено контрольное исследование - патологии не обнаружено.

Лечение лямблиоза у детей

При лечении лямблиоза полезен тюбаж по Г.С. Демьянову: у детей раннего возраста однократно, у детей старшего возраста и подростков - 3-5-кратно с интервалом 2 дня. Из гепатопротекторов у детей применяют фосфоглив, урсосан, силибор, силибинин, карсил, легалон, гептрал.

Метронидазол внутрь: детям старше 10 лет - по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 сут или по 2000 мг однократно в течение 3 сут; детям 3-7 лет - по 250-375 мг однократно в течение 5 сут или по 500-750 мг однократно в течение 3 сут; детям 7- 10 лет - по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 сут или по 1000 мг однократно в течение 3 сут. Эффективность - 70%.
Секнидазол внутрь: детям - по 30 мг/кг массы тела в сутки в 1-3 приема однократно, запивая небольшим количеством жидкости. Курс - 1 сут.
Орнидазол внутрь: детям с массой тела до 35 кг - по 25-40 мг/кг массы тела в сутки в 1-2 приема, более 35 кг - по 0,5-1,0 г в сутки. Курс - 1-2 сут. Эффективность -70%.
Нифурател внутрь: детям - по 1 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема после еды. Курс - 7-10 сут.
Фуразолидон внутрь: детям - по 6-10 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема.

Эффективен тинидазол взрослым в дозе 2 г внутрь однократно; детям старше 12 лет - по 50-75 мг/кг массы тела в сутки (не более 2 г) однократно после еды. Курс - 1 сут. При необходимости повторить в той же дозе.

Контроль за эффективностью лечения лямблиоза проводят через 5-6 дней после лечения, показан 2-3-кратный копрологический анализ с интервалом 1-2 дня. При упорном течении у ослабленных и часто болеющих детей диспансерное наблюдение проводят в течение 6-12 мес.

Лечение включает комплекс мероприятий, направленных на повышение защитных сил организма ребенка (полиоксидоний, имунорикс,натрия нуклеинат, пентоксил, метилурацил, имунофан, адаптогены), нормализацию функции кишечника, желчного пузыря и желчевыводящих протоков, биоценоза кишечника, на ликвидацию фоновых и сопутствующих заболеваний.

2553 0

Среди всех случаев заражения детей простейшими первенство принадлежит лямблиозу. В некоторых регионах России заболеваемость достигает 40-60% детей.

Возбудитель Lamblia intestinalis существует в природе в вегетативной форме и в виде спор. Промежуточная стадия развития - цисты. Они формируются в толстом кишечнике перед выходом во внешнюю среду. Цисты являются высоко инвазивной формой для человека. Они достаточно устойчивы, так на белье они сохраняются до 2 суток, в кале - до 3 недель, во влажной земле - до 70 дней, в воде - до 3 месяцев.

Механизм передачи - фекально-оральный, основной путь передачи - водный, может реализовываться также пищевой и контактный. Дети, имеющие вредные привычки (сосание пальца, грызение ногтей, ручек и др.), инвазируются лямблиями в 100% случаев. Могут болеть люди любого возраста, однако до 80% больных - это дети дошкольного и младшего школьного возраста.

Конкурентная борьба с хозяином за питательные вещества приводит к снижению выработки ферментов, секреторного IgA, лизоцима, желчных кислот и т. д., что сопровождается снижением местного иммунитета, нарушением полостного пищевареня, развитием дисбактериоза. В просвете кишечника накапливаются продукты метаболизма, при всасывании которых формируется синдром интоксикации.

Инкубационный период составляет 1-3 недели. В подавляющем числе случаев болезнь протекает в латентной форме, реже - в острой. Острая форма продолжается обычно 5-7 дней и нередко переходит в хроническое течение, сопровождающееся периодами обострения.

При остром лямблиозе инвазия сопровождается энтеритом. При латентном течении болезни - характерными проявлениями становятся недомогание ребенка, снижение эмоционального тонуса, периодическое вздутие живота, боли в эпигастрии и правом подреберье из-за сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, неустойчивый стул, плохая прибавка массы тела. При длительном течении лямблиоза у детей нередко формируется гипертрофический, иногда эрозивный антральный гастрит, нередко сопровождающийся дуодено-гастральным рефлюксом.

Наиболее типичные симптомы лямблиоза:
- обложенность языка;
- вздутие живота, урчание;
- болезненность живота при пальпации больше в правом подреберье;
- увеличение печени;
- болезненность в точке Кера.

Формы болезни:
- кишечная;
- гепатобилиарная;
- астеноневротическая;
- токсико-аллергическая;
- анемическая;
- ревматоидная;
- смешанная;
- бессимптомная.

У большинства детей превалируют первые три клинические формы.

Кишечная форма проявляется при остром варианте преимущественно в виде диспепсического или абдоминального синдромов. У детей школьного возраста характерны жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, плохой сон, умеренные боли в правом подреберье, вокруг пупка, отрыжку, ощущение переполнения и тяжесть в желудке, периодически возникающее вздутие живота, неустойчивый стул - чередование запоров и поноса.

У детей раннего возраста преобладают диспепсические проявления в виде многократного кашицеобразного стула, аллергический дерматит, заеды, хейлит с трещинами и шелушением губ.

Внешними проявлениями лямблиоза могут быть отчетливая бледность лица (при нормальных показателях «красной» крови), синева под глазами, буро-желтоватый оттенок кожи в области шеи, подмышек (при стойких запорах), сухость кожи и фолликулярный гиперкератоз, создающий впечатление «гусиной кожи» на конечностях, боковых поверхностях туловища, симптом Филипповича на стопах и ладонях, периодическое шелушение пальцев, истончение волос и замедление их роста. У детей с лямблиозом часто наблюдается крапивница в сочетании с отеком Квинке.

Для гепатобилиарной формы лямблиоза, которая чаще бывает у детей старшего возраста, наиболее характерны симптомы дискинезии желчевыводящих путей с периодически возникающим синдромом холестаза, хронического гастрита и панкреатита.

Астеновегетативная форма лямблиоза проявляется в основном общей астенией (слабостью), раздражительностью, головной болью, проявлениями нейроциркуляторной дистонии. Возможны явления дисбактериоза и кишечной ферментопатии.

Диагностика лямблиоза

Клиническими показаниями для обследования детей на лямблии могут быть:
- наличие хронических заболеваний ЖКТ с частыми обострениями, наличие гипертрофического антрального гастрита;
- нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с патологией ЖКТ;
- стойкая эозинофилия крови и аллергические проявления.

В общем анализе крови у детей с лямблиозом характерных проявлений нет, однако периодически может наблюдаться умеренный лейкоцитоз, эозинофилия; СОЭ обычно нормальная. Диагностически важным является обнаружение при копроскопии цист лямблий. Для анализа лучше брать жидкую часть фекалий, многократно исследовать кал и соскобы с перианальных складок. Лямблии удается обнаружить при микроскопии дуоденального содержимого (порциях А и Б). Серологические исследования методом ИФА позволяют обнаружить антитела к лямблиям через 2-4 недели после заражения детей; титр сохраняется в течение 4-6 месяцев.

Выделяют 3 этапа терапии больных лямблиозом:
1) на первом этапе (2-4 недели) назначается диета с ограничением углеводов, добавляются продукты, выполняющие роль сорбентов (яблоки, груши, брусника, сухофрукты, овощные салаты с растительным маслом); назначаются желчевыводящие средства (холекинетики: 5-10% сернокислая магнезия, ксилит, сорбит, тюбажи по Демьянову) в сочетании со спазмолитиками (но-шпа, платифилин, экстракт белладонны, барбариса), энтеросорбентами (полифепан, смекта, реабан, билигнин, полисорб МП и др.), ферментными препаратами (фестал, энзнстал, креон и др.), пребиотиками (хилак-форте, нормазе и др.);

2) на втором этапе проводится терапия препаратами имидазола: назначаются метронидазол (трихопол, флагил, клион и др.) в дозе 5 мг/кг 3 раза в день (до 300 мг/сутки) внутрь в течение 5 дней, тинидазол (фазижин) - 50 мг/кг однократно или ниридазол (амбилар) - 25 мг/кг в 3 приема в течение 5-7 дней, а также фуразолидон в возрастных дозах (10 мг/кг/сутки в 4 приема) в течение 5-7 дней; возможно применение нифурангела (15 мг/кг 2 раза в день в течение 5-7 дней), тнберала (детям с МТ до 35 кг - 40 мг/кг 1 раз, больше 35 кг - 3 табл. по 500 мг х 1 раз); через 7-10 дней курс терапии нужно повторить; для предупреждения аллергических реакций на распадающиеся лямблии возможно одновременное назначение антигиста минных препаратов; имеются также предложения по использованию альбендазола, однако дозы препарата для лечения детей не разработаны;

3) создание условий, препятствующих закреплению лямблий в ЖКТ - диета с преобладанием клетчатки (свекла, морковь), назначение пюре из чернослива, кураги, компота из яблок, спелых помидоров, фруктов, ягод; для стимуляции защитных сил назначаются курсы нуклеината натрия, пентоксила, метилурацила. Полезны курсы отваров березовых почек и семян толокнянки по 2 недели каждый, лечение проявлений дисбактериоза, гиповитаминоза.

Наблюдение на участке. В случае упорного течения лямблиоза рекомендуется наблюдать детей в течение 6 месяцев с 2-3-кратным исследованием кала (микроскопия) и клиническим обследованием.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила

Лямблиоз (жиардиаз; английское название - Giardiasis) - протозойная инвазия, протекающая чаще как бессимптомное носительство, иногда с функциональными расстройствами кишечника.

Код по МКБ-10

А07.1. Жиардиаз (лямблиоз).

Код по МКБ-10

A07.1 Жиардиаз (лямблиоз)

Эпидемиология лямблиоза

Источник заражения - человек, выделяющий с фекалиями зрелые цисты лямблий. Возможность заражения человека штаммами Giardia lamblia от животных (возбудитель обнаружен у собак, кошек, кроликов и других млекопитающих) в настоящее время не имеет достаточных доказательств. Механизм заражения фекально-оральный. Основной путь передачи водный. Степень загрязнения фекалиями окружающей среды - решающий фактор в уровне пораженности населения лямблиозом. В детских учреждениях большое значение имеет контактно-бытовой путь заражения. Групповые вспышки обычно обусловлены фекальным загрязнением воды, реже пищи. Цисты лямблий обнаружены в кишечнике некоторых насекомых (мух, тараканов, мучных хрущаков), которые могут способствовать их распространению.

Лямблиоз встречается повсеместно, но наибольшую поражённость населения отмечают в странах с тропическим и субтропическим климатом. В этих странах лямблия - один из наиболее частых возбудителей диареи путешественников. Заболевание регистрируют во всех возрастных группах. Инфекционисты предполагают, что у взрослых в эндемичных очагах развивается определённый защитный иммунитет. В нашей стране большую часть инфицированных (70%) составляют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Наиболее выражена весенне-летняя сезонность, наименьшее число случаев регистрируют в ноябре-декабре.

Что вызывает лямблиоз?

Лямблиоз вызывает Lamblia intestinalis (Giardia lamblia) , которая относится к подцарству Protozoa, подтипу Mastigophora, отряду Diplomonadida, семейству Hexamitidae.

Симптомы лямблиоза

Различают лямблиоз латентный (без клинических проявлений) и манифестный. У подавляющего большинства инфицированных симптомы лямблиоза отсутствуют. Инкубационный период лямблиоза длится от 7 до 28 дней. Клинически манифестные формы развиваются сравнительно редко. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще переходит в подострую или хроническую стадию с кратковременными обострениями в виде жидкого стула и вздутия кишечника, похудания, повышенной утомляемости.

Наиболее частые симптомы лямблиоза при первичной инфекции - тошнота, анорексия, вздутие кишечника и урчание в животе. Стул учащённый, зловонный, жироподобный, пенистый; возможны рвота, схваткообразные боли в эпигастральной области. Эта форма лямблиоза в гигиенических условиях купируется в течение нескольких дней, хорошо поддаётся химиотерапии, но без специфического лечения может приобретать затяжное течение. У некоторых людей есть предрасположенность к повторному инфицированию и персистирующему лямблиозу. В этих случаях болезнь лямблиоз протекает месяцами и годами с периодическими обострениями в форме гастродуоденита, еюнита, дискинезии жёлчного пузыря. Известны клинические формы с аллергическими проявлениями в виде крапивницы с кожным зудом, приступов бронхиальной астмы с умеренной эозинофилией в крови. У детей нередки невротические симптомы лямблиоза: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, головные боли. В тропических и субтропических странах у больных лямблиозом регистрируют синдром мальабсорбции.

Лямблиоз может осложниться дисбиозом кишечника.

Диагностика лямблиоза

Лабораторная диагностика лямблиоза заключается в исследовании фекалий или дуоденального содержимого. В фекалиях обычно находят цисты лямблий. При диарее или после приёма слабительного в фекалиях можно обнаружить и вегетативные формы. Для выявления трофозоитов исследуют дуоденальное содержимое. В диагностических целях исследуют также мазки-отпечатки слизистой оболочки тонкой кишки, биопсийный материал, полученный при эндоскопии. Методом ИФА выявляют антитела к антигенам лямблий .

Дифференциальная диагностика лямблиоза проводится с глистными инвазиями и другими диарейными инфекциями. Консультативной помощи, как правило, не требуется. Больных лечат амбулаторно.

Этиология Возбудителя лямблиоза впервые обнаружил в кишечном содержимом детей, страдающих диареей, профессор Харьковского университета Д. Ф. Лямбль в 1859 г. В 1888 г. французский ученый Бланхард предложил назвать этих простейших в честьпервооткрывателя Lamblia intestinalis (Lamble, 1859) . В иностранной литературе в качестве синонима используется также название Giardia lamblia (G. Intestinalis, G.duodenalis), а название заболевания – жиардиаз.

Вегетативная форма Lamblia intestinalis крупная, подвижная клетка длиной в среднем 12 – 15 мкм и шириной 8-10 мкм имеет билатеральную симметрию и грушевидную форму с заостренным (суженным) хвостовым концом. Спереди в расширенной части трофозоита тело слегка уплощенно и несколько вдавлено в зоне присасывательного диска, так что в боковой проекции лямблия имеет вид ковша. За счет 4 пар жгутов трофозоит активно подвижен и в зависимости от поступателього или вращательного движения вокруг продольной оси можно наблюдать грушевидную или ковшеобразную форму лямблий.

В окрашенных препаратах на светлом фоне присасывательного диска отчетливо видны два симметрично расположенных овальных ядра с крупными, окруженными светлой зоной эндосомами. Ядра смещены к вентральной поверхности клетки, а между ними залегают кинетосомы всех 8 жгутов трофозоита, собранные в 2 симметричных группы. Передние, боковые, центральные и хвостовые (задние) жгуты имеют протяженные внутрицитоплазматические участки – аксонемы. Эти структуры, также как и поверхность присасывательного диска, образованы трубчатыми фибриллами (микротрубочками), из которых построены и медиальные тела лямблии, лежащие позади диска почти перпендикулярно продольной оси тела лямблии. То есть система трубчатых микрофибрилл трофозоита обеспечивает постоянство своеобразной формы тела лямблий.

Цисты лямблий имеют овальную форму. Передний конец цисты более узкий по сравнению с задним. Близ него располагаются ядра: два в незрелых цистах и четыре – в зрелых. В ядрах находятся крупные круглые кариосомы, окруженные светлой неокрашенной зоной. В цитоплазме заметны также тонкие нити аксонем, остатки жгутиков и парабазальные тела. Оболочка цисты часто отстает от цитоплазмы и между ними образуется серповидная щель. Длина их 12-14 мкм, ширина 6-10 мкм (рис. 70). Раствором Люголя они окрашиваются в коричневый или желтый цвет (рис. 71). Дегенеративные формы лямблий несколько мельче по размерам, окрашиваются в серо-голубой цвет (“голубые цисты”), их внутренняя структура плохо различима (рис. 8 ).

Биология. Лямблии – типичные эукариоты с анаэробным метаболизмом в результате утраты митохондрий в процессе эволюции и с зависимостью от присвоения экзогенных нуклеотидов. Своеобразие биологии этих простейших заключается в том, что они способны существовать только в тесном контакте с поверхностью щеточной каймы тонкого кишечника. Наиболее сложно организованная вентральная поверхность трофозоита приспособлена как для прикрепления к субстрату за счет заостренного и отогнутого выступа гребня краевой микрофибриллы присасывательного диска, так и для отсасывания жидкости из под его купола с помощью специально организованного аппарата центральных жгутов. Аксонемы этих жгутов преобразуются в свободные жгуты у заднего края диска и выходят в общий резервуар, состоящий из воронкообразного углубления в хвостовой части тела лямблии. К боковым стенкам этого резервуара прилегают аксонемы боковых, а к верхней стенке – хвостовых жгутов, что, очевидно придает резервуару определенную «жесткость».

Особенности строения аппарата центральных жгутов связаны с функционированием его как насоса, откачивающего жидкость из-под купола присасывательного диска и доставляющего ее на дорсальную поверхность трофозоита через специальные отверстия хвостовой части тела. Поэтому на дорзальной поверхности лямблий обнаруживаются многочисленные вакуолеподобные образования - пиноцитарные (пищеварительные) вакуоли.

Жизнедеятельность лямблий в кишечнике зависит от мембранного пищеварения. Как узкоспециализированные организмы, лямблии реагируют на уровень биохимических процессов, протекающих на поверхности микроворсинок, что объясняет зависимость интенсивности выявления инфекции от возраста хозяина и особенность распределения лямблий по ходу кишечника. Отмечено преобладание лямблий в верхней части тонкого кишечника по всей длине ворсинок, особенно у их основания. В средней части кишки, где уровень мембранного пищеварения ниже, лямблии вынуждены занимать только наиболее активные апикальные участки ворсинок.

Способность лямблий реагировать на уровень мембранного пищеварения представляется весьма важным фактом с практической точки зрения. Так частота лямблийной инфекции может существенно меняться при патологических состояниях кишечного тракта, способствующих снижению (например, целиакия) или наоборот компенсаторному усилению биохимических процессов, происходящих на мембранах щеточной каймы. В этой связи должны быть правильно оценены клинические данные о сочетании лямблиозной инфекции с дисфункциями поджелудочной железы, желудка и желчного пузыря.

Существенные различия изолятов группы L. intestinalis найдены не на основе морфологических критериев, а при изучении образцов изоэнзимов, ДНК, хромосом, поверхностных антигенов, способности к аксенизации, вирулентности и лекарственной чувствительности. Изучение кариотипов 54 изолятов L. intestinalis, выделенных от человека, кошки, медведя, морской свинки, показало высокую корреляцию этого признака с источником по географическому происхождению, а не с видом хозяина. Существенные различия в уровне ДНК (различный набор генов поверхностных антигенов) предполагают существование у человека более чем одного вида или подвида внутри группы L. intestinalis.

К настоящему времени выделены штаммы и изоляты лямблий, различающиеся по вирулентности, в основе которой лежит разная устойчивость к трипсину и хемотрипсину. Эти свойства коррелируют с экспрессией разных вариантов поверхностных антигенов. Антигенные вариации, вероятнее всего, позволяют лямблиям колонизировать слизистую кишечника и существовать внутри различных секретов кишечника, способствуя хронизации течения лямблиоза и/или инфицированию различных видов хозяев. Так вариабельность поверхностного белка лямблий, богатого цистеином (CRP170) обеспечивает устойчивость лямблий к протеазам кишечника, а IgA1 протеазная активность трофозоитов, обуславливая разрушение IgA хозяина, способствует их выживанию в кишечнике. Изучение последовательности и идентификации различных групп и семейств генов, продуцирующих различные белки, связаны с расшифровкой генома L. intestinalis и более глубоким проникновением в их жизненный цикл с пониманием развивающихся изменений.

Патогенез и иммунный ответ. Высказывается точка зрения о непосредственном разрушении лямблиями щеточной каймы и слизистой, что вызывает иммунный ответ и соответствующие изменения функции кишечника. Однако сообщения о возможной неглубокой, поверхностной инвазии не являются общепринятыми.

Кроме того есть данные о том, что L. intestinalis может индуцировать апоптоз эпителиальных клеток в тонком кишечнике, что является штаммоспецифичным свойством. Показано, что лямблии нарушают прочность зоны абсорбции и увеличивают проницаемость эпителиального монослоя. Обработка эпителиальных клеток ингибитором каспазы-3 (один из ключевых ферментов регуляции апоптоза) снимает этот эффект.

Клиника. Клинические проявления лямблиоза характеризуются полиморфизмом симптоматики, которая во многом определяется индивидуальными особенностями организма инвазированного и, в первую очередь, состоянием его иммунной системы. Клинически выраженные случаи встречаются гораздо реже, чем бессимптомные или стертые.

Интенсивность проявления клинических симптомов связана также с колебаниями вирулентности лямблий. Манифестации заболевания могут способствовать иммунодефициты, первичная гипогаммаглобулинемия у детей, авитаминозы, функциональная недостаточность органов пищеварения (понижение желудочной секреции, недостаточная ферментативная активность и др.), перенесение других инфекций (особенно шигеллезов и сальмонеллезов), нерациональное применение антибиотиков, вызывающее изменение микрофлоры кишечника.

Длительность инкубационного периода при манифестных формах составляет от 7 до 28 дней (в среднем – 2 недели).

Клинически выраженная инфекция чаще всего проявляется симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто больных беспокоит тошнота, отрыжка при приеме пищи, изжога, снижение аппетита, схваткообразные боли в животе, повышенное газообразование и урчание в кишечнике. Иногда отмечается субфебрильная лихорадка. У большинства больных язык обложен, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области. Выражены явления энтерита и стеатореи. Стул учащенный (2-4 раза в сутки), водянистый, пенистый, зловонный, без примеси крови.

В острой стадии лямблиоз хорошо поддается этиотропной терапии. При соблюдении санитарно-гигиенических норм и правил, предотвращающих суперинвазию, все проявления болезни в иммунокомпетентном организме исчезают в течение 1-4 недель.

Если лечение не проводится, болезнь на фоне иммунодефицита может перейти в хроническую форму и продолжается в течение многих месяцев или лет с периодическими обострениями, во время которых отмечаются недомогание, головные боли, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства, симптомы гастродуоденита. Длительный лямблиозный процесс может приводить к нарушению питания и снижению массы тела.

Некоторые авторы помимо кишечной формы лямблиоза выделяют также билиарно-панкреатическую, при которой ведущими являются симптомы дискинезии желчевыводящих путей и панкреатита. Эта точка зрения не получила подтверждения. Полагают, что в таких случаях лямблии являются только сопутствующей инфекцией, не определяющей патологию биллиарной системы.

Осложнения . Лямблиоз за счет сенсибилизации организма может провоцировать аллергические проявления - кожный зуд и бронхиальную астму.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений и частое присоединение лямблий к другим кишечным инфекциями существенно затрудняют клиническую диагностику.

Вегетативные формы лямблий можно обнаружить только в жидком кале при поносах или после назначения слабительного. В некоторых случаях для обнаружения трофозоитов исследуют дуоденальное содержимое.

В нативных препаратах, изготовленных из жидкого субстрата, лямблии хорошо заметны по характеру их движений. Благодаря уплощенной форме тела и вращению лямблий, характер их движений напоминает движения падающего листа.

Для обнаружения цист исследуют мазки, приготовленные из кашицеобразного оформленного кала, которые окрашивают раствором Люголя.

При хронических формах лямблиоза цисты выделяются периодически, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2–4 нед. При дифференциальной диагностике необходимо отличать лямблий от других жгутиконосцев и инфузорий кишечника (рис. 72).

Наличие лямблиоза, особенно у детей, можно предположить при появлении диареи, протекающей без выраженных проявлений общей интоксикации и отсутствии в стуле слизи и крови.

Лечение. Метронидазол назначается взрослым перорально по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 5-10 дней. Противопоказанием к приему препарата служит беременность. Применяется также тинидазол - внутрь однократно 2 г взрослым и 50-75 мг/кг детям. Противопоказания: болезни крови, расстройства центральной нервной системы, беременность. Побочные реакции: преходящая лейкопения, головокружение, локомоторная атаксия, аллергические реакции.

В последние годы отмечается резистентность некоторых штаммов лямблий к метронидазолу и тинидазолу . В этих случаях рекомендуется использовать макмирор по 400 мг 2 - 3 раза в день на протяжении 7 суток. Детям макмирор назначается из расчета 15 мг/кг 2 раза в сутки недельным курсом.

Прогноз благоприятный.

Диспансерное наблюдение . Рецидивы могут возникать спустя 7 недель после окончания лечения. Поэтому необходимо наблюдение за реконвалесцентами в течение не менее 3 месяцев с ежемесячными исследованиями кала.

Эпидемиология. Основным источником инвазии является человек. Предполагаемая роль некоторых животных (бобры и другие) окончательно не установлена. Заражающая доза составляет 10-100 цист, являющихся инвазионной стадией при лямблиозе. Период выделения цист у инвазированного человека начинается в среднем на 9-12 день после заражения. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Больной лямблиозом наиболее опасен как источник инвазии в период стихания диареи, так как именно в это время начинается выделяться пропагативная стадия возбудителя – цисты. Цисты весьма устойчивы в факторам окружающей среды, особенно в условиях умеренного климата. Вегетативные стадии – трофозоиты, быстро погибают в окружающей среде и практически не имеют значения в распространении лямблиоза.

Механизм передачи лямблиоза – фекально-оральный. Пути распространения – водный, контактный и пищевой. Водный путь имеет – основной в распространении лямблиоза. Цисты лямблий сохраняются в воде до 3 месяцев, особенно при температуре не выше +4-20°С. Особое значение для распространения лямблиоза имеет высокая устойчивость цист лямблий к хлору. Обычное хлорирование воды не действует на них губительно. Поэтому водопроводная вода, отвечающая по санитарным показателям требованиям нормативных документов в отношении микробного загрязнения, может служить фактором передачи лямблий. Крупные «водные вспышки» лямблиоза зарегистрированы в США и других странах.

Максимальное число водных вспышек лямблиоза регистрируется в конце зимы - начале весны, что связано с таянием снегов и механическим загрязнением воды открытых водоемов. В это время года на станциях водообработки не в полной мере удается удалить цисты лямблий путем механического осаждения, в то же время этот компонент очистки является основным в элиминации цист лямблий из воды. В большинстве случаев заражение происходит через воду открытых поверхностных водоемов или воду, не подвергавшуюся качественной механической очистке.

Контактно-бытовой путь наиболее характерен для детских дошкольных учреждений. В качестве факторов передачи основную роль руки загрязненные руки детей и (в меньшей степени) персонала, полы, ковры, игрушки, поверхности мебели и предметов в туалетах.

Пищевой путь – наименее значим, так как цисты лямблий не размножаются вне организма человека. Немногочисленные известные вспышки лямблиоза пищевого характера связаны с массивным загрязнением цистами лямблий продукта, который в дальнейшем не подвергался термической обработке (салаты, пудинги и пр.). Источником инвазии при таких вспышках, как правило, является инвазированный человек, готовивший пищу.

Наиболее часто заражаюся лямблиозом дети в возрасте до 9 лет из-за отсутствия естественного иммунитета в отношении лямблий и высокого уровня пристеночного пищеварения, способствующего размножению лямблий в кишечнике. Мальчики заражаются в 2-3 раза чаще, чем девочки. Профессиональными группами риска являются работники детских учреждений, ассенизационной и ирригационной служб, умственно отсталые и психически больные люди (вследствие низкого уровня навыков личной гигиены), лица, находящиеся в стрессовой ситуации (военнослужащие, особенно солдаты). Факторами, предрасполагающими к заражению лямблиозом является белковое голодание, преимущественно углеводная диета, потребление большого количества сахарозы, низкая кислотность желудочного сока, нарушения иммунного статуса, наркомания.

Наиболее широкое распространение лямблий отмечается в странах с жарким климатом. По-видимому, этому способствует углеводная диета, характерная для населения многих развивающихся стран тропических и субтропических зон. При такой диете усиливаются бродильные процессы в кишечнике, способствующие развитию дрожжевых грибков и лямблий. Клинические проявления лямблиоза у местных жителей тропиков встречаются значительно реже, чем у приезжих. Лямблии в этих странах служат одним из основных возбудителей «диареи путешественников».

Во всех регионах существенное влияние на уровень инвазированности оказывают неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, социальные факторы и особенности питания.

В 2001-2004 гг. в Российской Федерации уровень заболеваемости населения лямблиозом составлял около 80-85 на 100 тыс. населения, при этом наиболее высокие показатели (более 300 на 100 тыс.) отмечаются среди детей.

Профилактика и меры борьбы. При организации профилактических мероприятий учитывают следующие факторы:

· возможность развития водных вспышек,

· высокую пораженность детей дошкольного возраста и возможность возникновения вспышек в детских учреждениях,

· трудности в элиминации цист лямблий с объектов окружающей среды,

· возможную роль животных в распространении лямблиоза.

Целью мероприятий по профилактике энтеробиоза является снижение уровня заболеваемости и предупреждение развитие вспышек лямблиоза. Указанные мероприятия включают:

· обеспечение населения доброкачественной питьевой водой; (Если качество питьевой воды не контролируется на содержание простейших, ее рекомендуется обеззараживать кипячением);

· соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в детских учреждениях;

· при возникновении вспышек острых кишечных заболеваний обследование больных на лямблиоз;

· своевременное оказание помощи заболевшим;

· повышение уровня личной гигиены;

· санитарное просвещение.

Особое значение имеет поддержание строго санитарно-гигиенического режима на объектах питания и водоснабжения, а также в детских учреждениях. Все поступающие на работу на эти предприятия и в эти учреждения обследуются на кишечные простейшие. Такому же обследованию подвергаются дети при оформлении в детские сады и интернаты. Выявленные носители санируются. Профилактические мероприятия в детских коллективах целесообразно сочетать с мерами профилактики энтеробиоза. На зараженность кишечными простейшими обследуются также все больные острыми кишечными инфекциями. Инвазированные лямблиями подвергаются лечению.

Санитарно-эпидемический надзор за лямблиозом проводится по тем же направлениям, что и при кишечных инфекциях.

Дата добавления: 2014-10-03 | Просмотры: 1683 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | |